Kamis, 01 November 2012

Askeb INC


Tugas         :     Askeb Lanjut I (INC)
Dosen        :     Hj.Djuhadiah S. S.pd M.Kes.

ASUHAN KEBIDANAN  PADA NY”N”  PERSALINAN KALA I
FASE LATEN-KALA IV DI RS. PELAMONIA MAKASSAR
TGL 27 SEPTEMBER 2012

                       

                           OLEH : KELOMPOK IV

                                                Harlinda


KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEknIK KESEHATAN MAKASSAR
DIV KEBIDANAN TAHUN 2012



ASUHAN KEBIDANAN  PADA NY”N”  PERSALINAN
KALA I FASE LATEN-KALA IV DI RS. PELAMONIA
 MAKASSAR TGL 27 SEPTEMBER 2012

A.    Identifikasi data dasar
Tanggal MRS        : 27 september 2012, jam 08.00 wita
Tgl. Pengkajian     : 27 september 2012, jam 08.05 wita
Pengkaji                : kelompok 4
1.      Identitas istri/ suami
Nama                                      : Ny” N” / Tn” Y”
Umur                                      : 25 thn / 30 thn
Nikah / lamanya                     : 1x/ 1x (± 6 thn)
Suku                                       : Makassar / Bugis
Agama                                    : Islam/ Islam
Pendidikan                             : SMA / SMA
Pekerjaan                                : IRT / wiraswata
Alamat                                   : Makassar
2.      Riwayat persalinan sekarang
Ibu merasakan Nyeri perut tembus belakang tanggal 27 september 2012 jam 03.00 wita disertai Pelepasan darah, lendir,dan tidak ada pelepasan air,  merasakan pergerakan janin pada perut sebelah kiri, usaha mengatasi nyeri dengan mengurut-urut punggunnya, Terakhir makan jam 07.30 wita, terakhir minum 07.35 wita, terakhir tidur jam 01.00 wita,Terakhir BAK jam 06.00 wita,terakhir BAB tanggal 26 september 2012 jam 20.00 wita,.
3.      Tinjauan kartu ANC
a.       GII  PI A0
b.      HPHT tanggal 21 desember 2011
c.       HTP tanggal 28 september 2012

d.      Riwayat kunjungan
No.
Tgl
Kel. Ibu
BB/TB/Lila
PALPASI
TTV
LAB.
DJJ
Umur Kehamilan
HE/Terapi
1
25/01/2012
Mual, muntah
45/156cm/23 cm
TFU belum teraba
120/80
Hb:9gr/dl

 Belum terdenqgar
4-6mgg
Fe 1x1 (30 tablet), calk 3x1 ( 9 tablet),B com 3x1( 9 tablet,menganjurkan ibu minum susu
2
27/04/2012
Pusing
47
TFU 12 cm ,ballotement
120/70
Hb : 10gr/dl
142x/i
16-18 mgg
Fe 1x1 (30 Tablet), calk 3x1(9 tablet)B com 3x1 ( 9 tablet),TT1
3
28/07/2012
-
53
TFU 28 cm, puki,kepala, kepala belum masuk PAP
120/80
Hb : 11 gr/dl
Alb : -
Red : -
144x/i
26-28 mgg
Fe 1x1 ( 30 tablet), TT2, konseling perawatan payudara

4.      Riwayat kesehatan
Ibu Tidak memiliki riwayat penyakit menular seksual da  n riwayat alergi makanan dan tidak pernah menderita penyakit DM, hipertensi, jantung, asma, HIV/ AIDS serta tidak memiliki ketergantungan obat, alkohol, rokok


5.      Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga dan kehamilan kembar
6.      Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas
No
Tahun melahirkan
Umur kehamilan
Persalinan
nifas
Jenis
Tempat
penolong
Komplikasi
Penyulit
BBL/PBL/JK
Penyulit
Menyusui/lamanya
I
januari
2009
9 bln
Spontan, kepala
puskesmas
bidan
Tidak ada
Tidak ada
3000gram/50cm/♂
Tidak ada
Ya/8 bulan, karena air susu habis, ibu sibuk

7.      Data ,psiko,sosial,spritual,ekonomi
Ibu, suami dan keluarga sangat menginginkan kelahiran anaknya, selama proses persalinan ibu didampingi oleh keluarganya,serta senantiasa berdoa pada tuhan agar proses persalinan dapat berjalan dengan lancar, menggunakan jamkesmas untuk biaya persalinan
8.      Pemeriksaan fisik
a.       Keadaan umum baik
b.      Kesadaran komposimentis
c.       Tanda-tanda vital
TD             : 120/80 mmHg,
Nadi          : 84x/i
Suhu          : 36,5 0C
Pernapasan : 20x/i
d.      Kepala      :  wajah tidak ada oedema , konjungtiva merah muda, scelera putih
e.       Leher        : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe,dan vena jungularis
f.       Mammae  : putting susu menonjol, hiperpigmentasi aerola mammae, kolostrum ada pada saat dipencet.
g.      Abdomen
Tidak ada bekas luka operasi
TFU 33 cm, palapasi teraba bokong dipundus, punggung kanan, persentasi kepala, kepala sudah masuk didalam panggul.
Lingkar perut       = 94 cm
TBJ = 33X94       = 3102 gram
Djj                        : 140x/i terdengar jelas dan teratur
His 2 x10 menit, durasi” 20-25”
h.      Vulva/vagina
Ada Pelepasan darah dan lendir , varises dan oedema tidak ada
Pemeriksaan dalam (jam 08.10 wita)
                      vulva dan vagina         : tak
                       serviks                         : tebal
           Pembukaan                  : 2 cm,
           ketuban                       : utuh,
          presentasi                    : kepala
          Penurunan                   : H I
          Posisi                           : UUK belum jelas
          Moulage                      : tidak ada
           kesan panggul            :normal,
           pelepasan                     : lendir (+) dan darah (+)
i.        Ekstremitas
Simetris kiri dan kanan, oedema (-), refleks Patella (+)/(+)
 
B.     Identifikasi diagnosa / masalah aktual
Diagnosa : inpartu kala 1 fase laten, keadaan ibu dan janin baik
1.      Inpartu kala I fase laten
Data Subyektif
a.       Nyeri perut tembus belakang tanggal 27 september 2012 jam 03.00 wita
b.      Pelepasan darah dan lendir tanggal 27 september 2021 jam 04. 00 wita
 Data Obyektif
a.     Ada pelepasan darah dan lendir
b.      Kontraksi uterus 2 x 10 menit durasi “20-25”
c.       Pembukaan serviks 2 cm
Analisa dan interprestasi data
Pelepasan lendir berasal dari lendir kanalis servikalis karena serviks mulai membuka atau mendatar sedangkan darahnya berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler yang berada di sekitar kanalis servikalis itu pecah karena pergeseran-pergeseran ketika serviks membuka (Ilmu kebidanan hal 182)
Pembukaan 0-3 cm disebut fase laten sedangkan pembukaan 4-10 cm disebut fase aktif (williams)
2.      Keadaan Ibu Baik
Data Subyektif
ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, DM, hipertensi, asma, HIV/ AIDS serta tidak memiliki ketergantungan obat, alcohol, rokok.
Data Obyektif
a.       Konjugtiva merah muda, scelera putih
b.      Tidak ada oedema pada wajah dan tungkai
c.       TTV :
TD                  : 120/80 mmHg,
Nadi               : 84x/i
Suhu               : 36,5 0C
Pernapasan     : 20x/i
                  Analisa dan interprestasi data
Konjungtiva berwarna merah muda dan scelera putih menandakan ibu dalam keadaan baik dalam hal ini tidak mengalami anemia dimana kita ketahui gejala anemia  yang sering timbul yaitu konjungtiva berwarna pucat ,bernafas lebih cepat, cepat lelah, dan sakit kepala, rasa lemah, letih, pusing, kurang nafsu makan, menurunnya kebugaran tubuh dan gangguan penyembuhan luka.
Untuk mendiagnosis terjadinya preeklamsia apabila ditemukan pada pemeriksaan tekanan darah dimana tekanan sistolik 140 mmHg atau lebih atau kenaikan 30 mmHg diatas tekanan biasanya. Tekanan diastolik 90 mmHg atau lebih atau kenaikan 15 mmHg diatas tekanan biasanya. Tekanan darah ini diperoleh dengan sekurang-kurangnya pengukuran 2 kali dengan selang waktu 6 jam, disertai Edema pada kaki, jari tangan,wajah terutama menetap sesudah bangun pagi (obstetri patologi hal 69)
3.      Keadaan janin baik
Data Subyektif
Ibu merasakan pergerakan janin pada perut bagian kiri
Data Obyektif
Djj   : 140x/I terdengar jelas dan teratur
             Analisa dan interprestasi data
Djj <120x/i atau >160 x/i serta lemah, tidak teratur berarti janin dalam keadaan gawat (sinopsis Obstetri hal 52-54)
C.     Antisipasi diagnosa/masalah potensial
Tidak ada indikasi terjadinya masalah potensial
D.      Tindakan segera/kolaborasi/rujukan
Tidak ada data yang menunjang untuk dilakukan tindakan segera, kolaborasi,rujukan
E.       Rencana Asuhan
Tujuan
Inpartu kala I fase laten berlangsung normal dan keadaan ibu dan janin tetap baik, ibu dapat beradaptasi dengan nyeri,ibu mendapat dukungan dari keluarga
Kriteria
a.       Inpartu kala I fase laten berlangsung normal
1.      Paling lambat 4 jam kemudian jam 12.50 wita, pembukaan serviks 4cm, penurunan kepala bertambah
2.      Kontraksi uterus telah berangsur-angsur semakin lama ,bertambah sering, durasi bertambah lama dan intervalnya semakin pendek
b.      Keadaan ibu  baik
              TTV dalam batas normal
1.       TD untuk sistol  100-130 mmHgdan kenaikannya dapat bertambah maksiamal 15 mmHg, diastol 70-80 mmHg dan kenaikannya dapat bertambah maksimal 10 mmHg
2.        Suhu Tubuh 36,5-37,5
3.        Nadi 60-100x/menit
4.        Pernapasan 16-24x/menit
c.       Kriteria janin baik
1.      Djj 120-160x/menit, jelas, teratur dan kuat
2.      Tidak terjadi maolage dan air ketuban jernih jika pecah, ketuban pecah pada saat pembukaan lengkap atau hampir lengkap
d.      Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
Pada waktu his ibu tidak berteriak-teriak, tidak marah-marah, ibu menjalankan nasehat yang diberikan
e.       Ibu mendapat support pada keluarga
Suami dan keluarga mendampingi ibu pada saat persalinan
 Intervensi
1.      Lakukan pemeriksaan VT, TD, SUHU, jam 08.10 wita atau 4 jam kemudian, jika ada indikasi maka dapat dilakukan kurang dari 4 jam
Rasional : memantau atau menilai kemajuan persalinan, besarnya pembukaan mulut rahim dan untuk memantau bagaimana turunnya bagian tubuh janin ke dalam rongga panggul. juga akan memeriksa kondisi air ketuban, bagaimana selaput ketuban, apakah masih utuh atau sudah pecah.
2.      Pantau His selama 10 menit,Djj selama 1 menit dan Nadi selama  1 menit setiap jam
Rasional : untuk memantau kemajuan persalinan serta memantau keadaan janin, dengan pemeriksaan Djj kemungkinan gawat janin dapat dideteksi lebih awal
3.      Jelaskan ibu manfaat nyeri
Rasional : Rasa sakit  terjadi karena adanya aktifitas besar di dalam tubuh guna menggeluarkan bayi. Umumnya rasa sakit saat kontraksi terjadi akibat dilatasi serviks merangsang respon nyeri pada ganglion servikalis dan vertebralis lalu ke hipotalamus.
4.      Ajarkan ibu relaksasi dan mengatur napas terutama saat kontraksi
Rasional : pada saat kontraksi terjadi ketegangan yang hebat. Ketegangan ini akan berkurang dengan pengaturan napas yang baik
5.      Anjurkan ibu minum dan makan pada saat his kurang
Rasional  : makanan ringan dan asupan cairan yang cukup selama persalinan akan memberi lebih banyak energi dan mencegah dehidrasi. Dan memberikan kekuatan selama persalianan
6.      Anjurkan ibu untuk BAK jika ibu merasa ingin BAK
Rasional: kandung kemih yang penuh dapat menghambat kemajuan persalinan, memperlambat turunya janin, menganggu pemeriksaan dalam dan memberi rasa tidak nyaman pada ibu
 7.      Beri ibu kebebasan untuk memilih posisi yang nyaman bagi ibu
Rasional : dengan posisi yang nyaman dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan ibu dan ibu dapat rileks.
8.      Anjurkan keluarga untuk memberikan support pada ibu
Rasional : agar ibu semangat dan kuat dalam menghadapi persalinannya.

F.   Implementasi
a.       Memantau  His selama 10 menit,Djj selama 1 menit dan Nadi selama  1 menit setiap jam
                Jam 08.10, Nadi 84x/i Djj 140x/I, his 2x “15-20”
                Jam 09.10, Nadi 84x/i,Djj 142x/I,His 2x “15-20”
                Jam 10.10, Nadi 84x/i,Djj 142x/I,His 2x “15-20”
                Jam 11.10, Nadi 84x/i, Djj 142x/I, His 3x “20-25”
                Jam 12.10, Nadi 84x/i, Djj 142x/I,His 3x “20-25”
b.    Menjelaskan ibu manfaat nyeri bahwa nyeri itu membantu bayi untuk mencari jalan keluar
              “ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
c.       Mengajarkan ibu relaksasi dan mengatur napas terutama saat kontraksi yaitu menarik napas panjang melalui hidung dan mengeluarkannya lewat mulut
“ ibu melakukan tehnik relaksasi pada saat ada his
d.      Menganjurkan ibu minum dan makan pada saat his kurang
“ibu minum air putih sebanyak 250cc jam 09.20 wita dan makan makanan yang disediakan pihak Rumah sakit” jam 09.00 wita”
e.       Menganjurkan ibu untuk BAK jika ibu merasa ingin BAK
“Ibu sudah 4x BAK selama berada Di Rumah sakit”
f.     Memberi ibu kebebasan untuk memilih posisi yang nyaman bagi ibu
 “ibu mengerti dan paham akan penjelasan yang diberikan”
g.       Melakukan Pemeriksaan dalam (jam 11.10 wita)
                vulva dan vagina         : tak
                 serviks                         : tebal
                 Pembukaan                  : 3 cm,
                 ketuban                       : utuh,
                 presentasi                    : kepala
                 Posisi                           : UUK belum jelas
                  Moulage                      : tidak ada
                  Penurunan                   : H I
                   kesan panggul             normal
                  pelepasan                     : lendir (+) dan darah (+)
                  Djj 142x/I, His 3x “20-25”
                   TTV : TD 120/80 mmHg,
        Nadi 84x/i,
          Suhu 36,5,
           Pernapasan 20x/i
h.      Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan support pada ibu dan menanyakan tentang apa yang dirasakan ibu
“Ibu tampak bersemangat menjalani persalinannya dan Ibu merasakan nyeri perut semakin sering dan sakitnya semakin bertambah
G.       Evaluasi
Tanggal 27 september 2012
Kala I fase laten  berlangsung normal, ditandai dengan :
a.               Pembukaan bertambah  disertai his yang frekuesinya semakin bertambah, interval semakin lama  dengan penurunan kepala Hodge I dimana pembukanannya 3 cm,
 his 3x 10 durasi “20-25”
b.              DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan 142x / menit, ketuban belum pecah
c.               Tanda-tanda vital ibu pada pemeriksaan terakhir dalam batas normal:.
1)  Tekanan darah       : 120/80 mm Hg
2) Nadi                          : 84x/menit
3) Suhu                          : 37 C
4) Pernapasan               : 22x/menit


Pendokumentasi Asuhan Kebidanan  Ny”N” Persalinan Kala I Fase Laten  
Di RS. Pelamonia Tanggal 27 September 2012

Tanggal MRS              : 27 september 2012, jam 08.00 wita
Tgl. Pengkajian           : 27 september 2012, jam 08.05 wita
Pengkaji                      : kelompok 4

1.                                                                                            Identitas istri/ suami
Nama                          : Ny” N” / Tn” Y”
Umur                          : 25 thn / 30 thn
Nikah / lamanya         : 1x/ 1x (± 6 thn)
Suku                           :  Makassar / Bugis
Agama                        : Islam/ Islam
Pendidikan                 : SMA / SMA
Pekerjaan                    : IRT / wiraswata
Alamat                       : Makassar
Data subjektif  ( S )
Ibu merasakan Nyeri perut tembus belakang tanggal 27 september 2012 jam 03.00 wita disertai Pelepasan darah, lendir,dan tidak ada pelepasan air, ini kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran, merasakan pergerakan janin pada perut sebelah kiri, usaha mengatasi nyeri dengan mengurut-urut punggunnya, Terakhir makan jam 07.30 wita, terakhir minum 07.35 wita, terakhir tidur jam 01.00 wita,Terakhir BAK jam 06.00 wita,terakhir BAB tanggal 26 september 2012 jam 20.00 wita.
  Data Obyektif (O)
a.       Pemeriksaan fisik
1.      Keadaan umum baik
2.      Kesadaran komposimentis
3.      Tanda-tanda vital
TD              : 120/80 mmHg,
Nadi           : 84x/i
Suhu           : 36,5 0C
Pernapasan : 20x/i
4.      Kepala      :  tidak ada oedema pada wajah, konjungtiva merah muda, scelera putih
5.      Leher        : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe,dan vena jungularis
6.      Mammae  : putting susu terbentuk, hiperpigmentasi aerola mammae, kolostrum ada pada saat dipencet
7.      Abdomen
Tidak ada bekas luka operasi
TFU 33 cm, palapasi teraba bokong dipundus, punggung kanan, persentasi kepala, kepala sudah masuk didalam panggul.
Lingkar perut       = 94 cm
TBJ = 33X94        = 3102 gram
Djj                        : 140x/I terdengar jelas dan kuat
His 2 x10 menit, durasi” 20-25”
8.      Vulva/vagina
Ada Pelepasan darah dan lendir , varises dan oedema tidak ada
Pemeriksaan dalam (jam 11.10 wita)
            vulva dan vagina         : tak
               serviks                         : tebal 
            Pembukaan                  : 3 cm,
            ketuban                       : utuh,
            presentasi                    : kepala
            Posisi                           : belum jelas
            Moulage                      : tidak ada
            Penurunan                   : H I
            kesan panggul            : normal,
            pelepasan                    : lendir (+) dan darah (+)
9.      Ekstremitas
Simetris kiri dan kanan, oedema (-), refleks Patella (+)/(+)
Assesment (A)
 inpartu kala 1 fase laten keadaan ibu dan janin baik
Planning (P)
a.       Memantau  His selama 10 menit,Djj selama 1 menit dan Nadi selama  1 menit setiap jam
Jam 08.10, Nadi 84x/i Djj 140x/I, his 2x “15-20”
Jam 09.10, Nadi 84x/i,Djj 142x/I,His 2x “15-20”
Jam 10.10, Nadi 84x/i,Djj 142x/I,His 2x “15-20”
Jam 11.10, Nadi 84x/i, Djj 142x/I, His 3x “20-25”
Jam 12.10, Nadi 84x/i, Djj 142x/I,His 3x “20-25”
b.      Menjelaskan ibu manfaat nyeri bahwa nyeri itu membantu bayi untuk mencari jalan keluar
“ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
c.       Mengajarkan ibu relaksasi dan mengatur napas terutama saat kontraksi yaitu menarik napas panjang melalui hidung dan mengeluarkannya lewat mulut
“ ibu melakukan tehnik relaksasi pada saat ada his
d.      Menganjurkan ibu minum dan makan pada saat his kurang
“ibu minum air putih sebanyak 250cc jam 09.20 wita dan makan makanan yang disediakan pihak Rumah sakit” jam 09.00 wita”
e.       Menganjurkan ibu untuk BAK jika ibu merasa ingin BAK
“Ibu sudah 4x BAK selama berada Di Rumah sakit”
f.       Memberi ibu kebebasan untuk memilih posisi yang nyaman bagi ibu
 “ibu mengerti dan paham akan penjelasan yang diberikan”
g.       Melakukan Pemeriksaan dalam (jam 11.10 wita)
                    vulva dan vagina         : tak
                    serviks                         : tebal
                    Pembukaan                  : 3 cm,
                   ketuban                       : utuh,
                   presentasi                    : kepala
                    Posisi                           : UUK belum jelas
                    Moulage                      : tidak ada
                    Penurunan                   : H I
                    kesan panggul             normal,
                    pelepasan                     : lendir (+) dan darah (+)
                    Djj 142x/I, His 3x “20-25”
                   TTV : TD 120/80 mmHg,
                 Nadi 84x/i,
                  Suhu 36,5,
                  Pernapasan 20x/i
h.        Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan support pada ibu dan menanyakan tentang apa yang dirasakan ibu
“Ibu tampak bersemangat menjalani persalinannya dan Ibu merasakan nyeri perut semakin sering dan sakitnya semakin bertambah

 
Pendokumentasi Asuhan Kebidanan  Ny”N” Persalinan Kala I fase Aktif
Di Rs Pelamonia Tanggal 27 September 2012
                              
Data Subyektif
Ibu merasakan nyeri perut semakin sering dan sakitnya semakin bertambah
Data Obyektif
1.      Tanda-tanda vital
TD              : 120/80 mmHg,
Nadi           : 84x/i
Suhu           : 36,5 0C
Pernapasan : 20x/i
Djj 142x/i
His 3x “20-25”
2.      Pemeriksaan dalam jam 13.10 wita
vulva dan vagina  : tak
serviks                  :  lunak,
Pembukaan           : 5 cm,
ketuban                : utuh
presentasi             : kepala
Posisi                    : belum jelas
Moulage               : tidak ada
Penurunan            : H II-HIII
kesan panggul      : normal,
pelepasan              : lendir (+) dan darah (+)
Assesment  ( A )
Inpartu kala I fase aktif  keadaan ibu dan janin baik
Planning ( P )
a.               Memberitahukan kepada ibu bahwa pembukaan sudah 5 cm, dan meberitahukan proses persalinan berjalan normal.
“ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan senang dengan informasi yang diberikan”
b.      Mengukur  His selama 10menit, Djj selama 1 menit, Nadi selama 1 menit.setiap 30 menit
Jam 13.10 wita, Nadi 84x/i Djj 142x/I,his 4x10  “35-40
Jam 13.40 wita Nadi 84 x/i,Djj 142x/i,his 4x10   “35-40”
Jam 14.10 wita Nadi 84 x/i, Djj 142x/I,his 4x10  “35-40”
Jam 14.40 wita Nadi 85 x/i, Djj 142x/I, his 4x10 “35-40”
Jam 15.10 wita Nadi 84 x/i, Djj 142 x/I, his 4x10 “40-45”
Jam 15.40 wita Nadi 84 x/i, Djj 142 x/I, his 4x10 “40-45”
Jam 16.10 wita Nadi 84 x/i, Djj 142 x/I, his 4x10 “40-45”
c.      Menjelaskan ibu manfaat nyeri bahwa nyeri itu membantu bayi untuk mencari jalan keluar
“ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
d.      Mengajarkan ibu relaksasi dan mengatur napas terutama saat kontraksi yaitu menarik napas panjang melalui hidung dan mengeluarkannya lewat mulut
“ ibu melakukan tehnik relaksasi pada saat ada his
e.       Menganjurkan ibu minum dan makan pada saat his kurang
“ibu minum air putih sebanyak 100cc
f.     Menganjurkan ibu untuk BAK jika ibu merasa ingin BAK
“Ibu sudah 2x BAK selama berada Di Rumah sakit”
g.      Menganjurkan keluarga untuk tetap memberikan support pada ibu
“Ibu tampak bersemangat menjalani persalinannya”
h.    Melakukan  pemeriksaan VT, TD, Suhu jam 16.10 wita, 4 jam kemudian atau jika ada indikasi maka dapat dilakukan kurang dari 4 jam
    Pemeriksaan dalam Pukul 16.10  wita :
vulva dan vagina         : tak
Pembukaan                  : 10 cm,
ketuban                       : (-) , jernih
presentasi                    : kepala, UUK di depan
Moulage                      : tidak ada
Penurunan                   : H IV
kesan panggul                         : normal,
pelepasan                     : lendir (+) dan darah (+)
TTV     :
TD                   :120/80 mmHg,
Nadi                : 84x/I,
Suhu                : 36,5
Pernapasan      : 20x/i
i.        Memeriksa tanda dan gejala persalinan kalaII dan Menanyakan kepada ibu tentang apa yang dirasakan
“tampak perineum ibu menonjol, vulva dan anusnya membuka, ibu merasa ingin BAB, sakit yang dirasakannya semakin bertambah kuat, dan ibu merasa ingin berkuat
j.        Mendokumentasikan hasil pemantauan pada partograf

 
Pendokumentasi Asuhan Kebidanan  Ny”N” Persalinan Kala II
 Di Rs Pelamonia Tanggal 27 September 2012

Data Subyektif (S)
1.            Ibu merasa ingin BAB
2.            Ibu merasa ingin berkuat
3.            Sakitnya semakin bertambah kuat
Data Obyektif
1.            Perineum menonjol, vulva dan anus terbuka
2.                          Pukul 16.10 dilakukan VT  :
vulva dan vagina         : tak
Pembukaan                  : 10 cm,
ketuban                       : jernih
presentasi                    : kepala, UUK di depan dan dibawah simpisis
Moulage                      : tidak ada
Penurunan                   : H IV
kesan panggul                         : normal,
 pelepasan                    : lendir (+) dan darah (+), air ketuban jernih
Djj : 142 x/i
Kontraksi uterus : 5x (40-45)
TTV :
                     TD       : 120/80 mmHg
                     N         : 86 x/i
                     S          : 36,50C
                     P          : 84 x/i
Assesment ( A)
Kala II persalinan, keadaan ibu dan janin baik

Planning (P)
Pkl 16.10 wita
1.      Memberitahukan ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, minta     ibu meneran saat ada his atau bila ibu sudah merasa ingin meneran
“ Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan”
2.      Menyiapkan alat dan diri
3.      Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran
4.      Melakukan pimpinan meneran saat ibu punya dorongan yang kuat untuk   meneran
5.      Membantu kelahiran kepala
6.      Memeriksa lilitan tali pusat, “ tidak ada lilitan“
7.      Menunggu putaran paksi luar selesai
8.      Melahirkan bahu, badan dan tungkai
      Lahir bayi jam 16.25 wita tanggal 27 september 2012, JK : laki-laki,
 “ segera menangis, seluruh tubuh kemerahan, bergerak aktif”
9.      Memeriksa TFU untuk memastikan kehamilan tunggal,kontraksi uterus
“TFU setinggi pusat,kehamilan tunggal, kontraksi teraba bundar dan keras
10.  Menayakan kepada ibu bagaimana perasaanya sekarang
Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya, Ibu merasa nyeri perut bagian   bawah


Pendokumentasi Asuhan Kebidanan Pada Ny”N” Persalinan Kala III
 Di Rs Pelamonia Tanggal 27 September 2012
      
Data Subyektif (DS)
1.        Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya
2.      Ibu merasa nyeri perut bagian bawah
Data Obyektif (DO)
  1.   Kontraksi uterus baik ( teraba bundar dan keras)
  2. TFU setinggi pusat, kehamilan tunggal 
  3.     Bayi lahir tanggal 27 september 2012 jam 16.25 wita, JK : laki-laki, segera menagis kuat
Assesment ( A)
Kala III persalinan, keadaan ibu baik baik
Planning ( P)
1.            Memberitahu ibu bahwa akan disuntik
2.            Menyuktikkan oxytocyn 10 unit/IM
3.            Menjepit tali pusat
4.            Melakukan IMD
5.            Melahirkan plasenta
6.            Melakukan masase fundus uteri
7.            Memeriksa bagian placenta
Plasenta lahir lengkap jam 16.35 wita, insersi tali pusat sentralis, putih, berpilin, panjang tali pusat 55 cm
8.      Memeriksa kontraksi uterus, TFU, TTV, jumlah perdarahan
“ kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras, TFU 1 jari bawah pusat, TTV : TD :120/80 mmHg, Nadi : 86x/i, Suhu :37   ,Pernapasan : 22x/i, perdarahan ±150cc
9.      Menanyakan kepada ibu tentang perasaanya sekarang
Ibu merasa lelah, lapar dan haus


Pendokumentasi Asuhan Kebidanan Ny”N” Persalinan Kala IV
Di Rs Pelamonia Tanggal 27 September 2012
Data Subyektif (S)
1.      Ibu merasa lelah
2.      Ibu merasa lapar dan haus
Data Obyektif ( O)
1.      Kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras)
2.      TFU 1 jari bawah pusat
3.      Pendarahan 100 cc
4.      TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 86 x/i
  S : 37
   P : 22 x/i
Assesment (A)
Kala IV persalinan keadaan ibu baik
Planning ( P)
Jam 16.50 wita
1.      Memeriksa robekan jalan lahir dan kontraksi uterus
“Tidak ada robekan”
2.      Mengikat tali pusat
3.      Membungkus bayi dan berikan kepada ibunya untuk disusui
“ibu menyusui banyinya”
4.      Evaluasi 2 jam post partum “ tercatat pada partograf”
5.      Memeriksa TTV :
TD : 110/70 mmHg               Nadi : 80x/i
Pernapasan : 20x/I                 Suhu : 36.80 C
6.      Mengajarkan ibu / keluarga untuk merasakan uterus yang berkontraksi baik dan mengajarkan cara masase jika kontraksi uterus jelek
7.      Membersihkan ibu
8.      Membersihkan semua peralatan bekas pakai dan sterilkan
9.      Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir
10.  Melengkapi partograf

Tidak ada komentar: