Tugas : Askeb
Lanjut I (INC)
Dosen :
Hj.Djuhadiah S. S.pd M.Kes.
ASUHAN KEBIDANAN PADA NY”N” PERSALINAN KALA
I
FASE LATEN-KALA IV DI RS. PELAMONIA MAKASSAR
TGL 27 SEPTEMBER 2012
OLEH :
KELOMPOK IV
Harlinda
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEknIK KESEHATAN MAKASSAR
DIV KEBIDANAN TAHUN 2012
ASUHAN
KEBIDANAN PADA NY”N” PERSALINAN
KALA
I FASE LATEN-KALA IV DI
RS. PELAMONIA
MAKASSAR TGL 27 SEPTEMBER 2012
A. Identifikasi
data dasar
Tanggal MRS :
27 september 2012, jam 08.00 wita
Tgl. Pengkajian :
27 september 2012, jam 08.05 wita
Pengkaji :
kelompok 4
1. Identitas
istri/ suami
Nama : Ny” N” /
Tn” Y”
Umur : 25 thn /
30 thn
Nikah / lamanya : 1x/ 1x (± 6 thn)
Suku :
Makassar / Bugis
Agama : Islam/
Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan :
IRT / wiraswata
Alamat :
Makassar
2. Riwayat
persalinan sekarang
Ibu
merasakan Nyeri perut tembus belakang tanggal 27 september 2012 jam 03.00 wita
disertai Pelepasan darah, lendir,dan tidak ada pelepasan air, merasakan pergerakan janin pada perut sebelah
kiri, usaha mengatasi nyeri dengan mengurut-urut punggunnya, Terakhir makan jam
07.30 wita, terakhir minum 07.35 wita, terakhir tidur jam 01.00 wita,Terakhir
BAK jam 06.00 wita,terakhir BAB tanggal 26 september 2012 jam 20.00 wita,.
3. Tinjauan
kartu ANC
a. GII PI
A0
b. HPHT
tanggal 21 desember 2011
c. HTP
tanggal 28 september 2012
d. Riwayat
kunjungan
|
No.
|
Tgl
|
Kel.
Ibu
|
BB/TB/Lila
|
PALPASI
|
TTV
|
LAB.
|
DJJ
|
Umur
Kehamilan
|
HE/Terapi
|
|
1
|
25/01/2012
|
Mual, muntah
|
45/156cm/23 cm
|
TFU belum teraba
|
120/80
|
Hb:9gr/dl
|
Belum terdenqgar
|
4-6mgg
|
Fe 1x1 (30 tablet), calk 3x1 ( 9
tablet),B com 3x1( 9 tablet,menganjurkan
ibu minum susu
|
|
2
|
27/04/2012
|
Pusing
|
47
|
TFU 12 cm ,ballotement
|
120/70
|
Hb : 10gr/dl
|
142x/i
|
16-18 mgg
|
Fe 1x1 (30 Tablet), calk 3x1(9
tablet)B com 3x1 ( 9 tablet),TT1
|
|
3
|
28/07/2012
|
-
|
53
|
TFU 28 cm, puki,kepala, kepala
belum masuk PAP
|
120/80
|
Hb : 11 gr/dl
Alb : -
Red : -
|
144x/i
|
26-28 mgg
|
Fe 1x1 ( 30 tablet), TT2, konseling perawatan payudara
|
4. Riwayat
kesehatan
Ibu Tidak
memiliki riwayat penyakit menular seksual da n riwayat alergi
makanan dan tidak pernah menderita penyakit DM, hipertensi, jantung, asma, HIV/
AIDS serta tidak memiliki ketergantungan obat, alkohol, rokok
5. Riwayat
kesehatan keluarga
Tidak ada
riwayat penyakit keturunan dalam keluarga dan kehamilan kembar
6. Riwayat
kehamilan,persalinan dan nifas
|
No
|
Tahun
melahirkan
|
Umur
kehamilan
|
Persalinan
|
nifas
|
||||||
|
Jenis
|
Tempat
|
penolong
|
Komplikasi
|
Penyulit
|
BBL/PBL/JK
|
Penyulit
|
Menyusui/lamanya
|
|||
|
I
|
januari
2009
|
9
bln
|
Spontan,
kepala
|
puskesmas
|
bidan
|
Tidak
ada
|
Tidak
ada
|
3000gram/50cm/♂
|
Tidak
ada
|
Ya/8
bulan, karena air susu habis, ibu sibuk
|
7. Data
,psiko,sosial,spritual,ekonomi
Ibu, suami dan
keluarga sangat menginginkan kelahiran anaknya, selama proses persalinan ibu didampingi oleh
keluarganya,serta senantiasa berdoa pada tuhan agar proses persalinan dapat
berjalan dengan lancar, menggunakan jamkesmas untuk biaya persalinan
8. Pemeriksaan
fisik
a. Keadaan
umum baik
b. Kesadaran
komposimentis
c. Tanda-tanda
vital
TD : 120/80 mmHg,
Nadi : 84x/i
Suhu : 36,5 0C
Pernapasan :
20x/i
d. Kepala : wajah tidak
ada oedema , konjungtiva merah muda, scelera putih
e. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
kelenjar limfe,dan vena jungularis
f. Mammae : putting susu menonjol, hiperpigmentasi
aerola mammae, kolostrum ada pada saat
dipencet.
g. Abdomen
Tidak ada bekas
luka operasi
TFU 33 cm,
palapasi teraba bokong dipundus, punggung kanan, persentasi kepala, kepala
sudah masuk didalam panggul.
Lingkar perut = 94 cm
TBJ = 33X94 = 3102 gram
Djj
: 140x/i terdengar jelas dan teratur
His 2 x10 menit, durasi” 20-25”
h. Vulva/vagina
Ada
Pelepasan darah dan
lendir , varises dan oedema tidak ada
Pemeriksaan
dalam (jam 08.10 wita)
vulva
dan vagina : tak
serviks
: tebal
Pembukaan : 2 cm,
ketuban :
utuh,
presentasi : kepala
Penurunan : H I
Posisi :
UUK belum jelas
Moulage :
tidak ada
kesan panggul
:normal,
pelepasan : lendir (+) dan darah (+)
i.
Ekstremitas
Simetris kiri
dan kanan, oedema (-), refleks Patella (+)/(+)
B. Identifikasi
diagnosa / masalah aktual
Diagnosa : inpartu kala 1 fase laten, keadaan ibu dan
janin baik
1. Inpartu
kala I fase laten
Data Subyektif
a. Nyeri
perut tembus belakang tanggal 27 september 2012 jam 03.00 wita
b. Pelepasan
darah dan lendir tanggal 27 september 2021 jam 04. 00 wita
Data Obyektif
a.
Ada pelepasan darah dan
lendir
b. Kontraksi
uterus 2 x 10 menit durasi “20-25”
c. Pembukaan
serviks 2 cm
Analisa dan interprestasi data
Pelepasan lendir berasal dari lendir kanalis servikalis
karena serviks mulai membuka atau mendatar sedangkan darahnya berasal dari
pembuluh-pembuluh kapiler yang berada di sekitar kanalis servikalis itu pecah
karena pergeseran-pergeseran ketika serviks membuka (Ilmu kebidanan hal 182)
Pembukaan 0-3 cm disebut fase laten sedangkan
pembukaan 4-10 cm disebut fase aktif (williams)
2. Keadaan
Ibu Baik
Data Subyektif
ibu tidak pernah
menderita penyakit jantung, DM, hipertensi, asma, HIV/ AIDS serta tidak
memiliki ketergantungan obat, alcohol, rokok.
Data Obyektif
a. Konjugtiva
merah muda, scelera putih
b. Tidak
ada oedema pada wajah dan tungkai
c. TTV
:
TD : 120/80 mmHg,
Nadi : 84x/i
Suhu : 36,5 0C
Pernapasan : 20x/i
Analisa dan interprestasi data
Konjungtiva
berwarna merah muda dan scelera putih menandakan ibu dalam keadaan baik dalam
hal ini tidak mengalami anemia dimana kita ketahui gejala anemia yang sering timbul yaitu konjungtiva berwarna
pucat ,bernafas lebih cepat, cepat lelah, dan sakit kepala,
rasa lemah, letih, pusing, kurang nafsu makan, menurunnya kebugaran tubuh dan
gangguan penyembuhan luka.
Untuk
mendiagnosis terjadinya preeklamsia apabila ditemukan pada pemeriksaan tekanan
darah dimana tekanan sistolik 140 mmHg atau lebih atau kenaikan 30 mmHg diatas
tekanan biasanya. Tekanan diastolik 90 mmHg atau lebih atau kenaikan 15 mmHg
diatas tekanan biasanya. Tekanan darah ini diperoleh dengan sekurang-kurangnya
pengukuran 2 kali dengan selang waktu 6 jam, disertai Edema pada kaki, jari
tangan,wajah terutama menetap sesudah bangun pagi (obstetri patologi hal 69)
3.
Keadaan janin baik
Data Subyektif
Ibu
merasakan pergerakan janin pada perut bagian kiri
Data Obyektif
Djj : 140x/I terdengar jelas dan teratur
Analisa dan interprestasi data
Djj <120x/i atau >160 x/i serta lemah, tidak
teratur berarti janin dalam keadaan gawat (sinopsis Obstetri hal 52-54)
C. Antisipasi
diagnosa/masalah potensial
Tidak ada
indikasi terjadinya masalah potensial
D. Tindakan
segera/kolaborasi/rujukan
Tidak ada data
yang menunjang untuk dilakukan tindakan segera, kolaborasi,rujukan
E. Rencana
Asuhan
Tujuan
Inpartu kala I
fase laten berlangsung normal dan keadaan ibu dan janin tetap baik, ibu dapat beradaptasi dengan nyeri,ibu mendapat
dukungan dari keluarga
Kriteria
a.
Inpartu kala I fase
laten berlangsung normal
1. Paling
lambat 4 jam kemudian jam 12.50 wita, pembukaan serviks 4cm, penurunan kepala bertambah
2. Kontraksi
uterus telah berangsur-angsur semakin lama ,bertambah sering, durasi bertambah
lama dan intervalnya semakin pendek
b. Keadaan
ibu baik
TTV
dalam batas normal
1. TD
untuk sistol 100-130 mmHgdan kenaikannya
dapat bertambah maksiamal 15 mmHg, diastol 70-80 mmHg dan kenaikannya dapat bertambah
maksimal 10 mmHg
2. Suhu
Tubuh 36,5-37,5
3. Nadi
60-100x/menit
4. Pernapasan
16-24x/menit
c. Kriteria janin baik
1. Djj
120-160x/menit, jelas, teratur dan kuat
2. Tidak
terjadi maolage dan air ketuban jernih
jika pecah, ketuban pecah pada saat pembukaan
lengkap atau hampir
lengkap
d. Ibu
dapat beradaptasi dengan nyeri
Pada waktu his
ibu tidak berteriak-teriak, tidak marah-marah, ibu menjalankan nasehat yang diberikan
e.
Ibu mendapat
support pada keluarga
Suami
dan keluarga mendampingi ibu pada saat persalinan
Intervensi
1. Lakukan
pemeriksaan VT,
TD, SUHU, jam 08.10 wita
atau 4 jam kemudian, jika ada indikasi maka
dapat dilakukan kurang dari 4 jam
Rasional : memantau
atau menilai kemajuan persalinan, besarnya pembukaan mulut rahim dan untuk memantau
bagaimana turunnya bagian tubuh janin ke dalam rongga panggul. juga akan
memeriksa kondisi air ketuban, bagaimana selaput ketuban, apakah masih utuh
atau sudah pecah.
2. Pantau
His selama 10 menit,Djj selama 1 menit dan Nadi selama 1 menit setiap jam
Rasional : untuk
memantau kemajuan persalinan serta memantau keadaan janin, dengan pemeriksaan
Djj kemungkinan gawat janin dapat
dideteksi lebih awal
3. Jelaskan
ibu manfaat nyeri
Rasional : Rasa sakit terjadi karena
adanya aktifitas besar di dalam tubuh guna menggeluarkan bayi. Umumnya rasa
sakit saat kontraksi terjadi akibat dilatasi
serviks merangsang respon nyeri pada ganglion servikalis dan vertebralis lalu
ke hipotalamus.
4. Ajarkan
ibu relaksasi dan mengatur napas terutama saat kontraksi
Rasional : pada
saat kontraksi terjadi ketegangan yang hebat. Ketegangan ini akan berkurang
dengan pengaturan napas yang baik
5. Anjurkan
ibu minum dan makan pada saat his kurang
Rasional : makanan ringan dan asupan cairan yang cukup
selama persalinan akan memberi lebih banyak energi dan mencegah dehidrasi. Dan
memberikan kekuatan selama persalianan
6. Anjurkan
ibu untuk BAK jika ibu merasa ingin BAK
Rasional:
kandung kemih yang penuh dapat menghambat kemajuan persalinan, memperlambat
turunya janin, menganggu pemeriksaan dalam dan memberi rasa tidak nyaman pada
ibu
7. Beri
ibu kebebasan untuk memilih posisi yang nyaman bagi ibu
Rasional :
dengan posisi yang nyaman dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan ibu dan
ibu dapat rileks.
8. Anjurkan
keluarga untuk memberikan support pada ibu
Rasional : agar
ibu semangat dan kuat dalam menghadapi persalinannya.
F. Implementasi
a. Memantau His selama 10 menit,Djj selama 1 menit dan Nadi
selama 1 menit setiap jam
Jam
08.10, Nadi 84x/i Djj 140x/I, his 2x “15-20”
Jam
09.10, Nadi 84x/i,Djj 142x/I,His 2x “15-20”
Jam
10.10, Nadi 84x/i,Djj 142x/I,His 2x “15-20”
Jam
11.10, Nadi 84x/i, Djj 142x/I, His 3x “20-25”
Jam
12.10, Nadi 84x/i, Djj 142x/I,His 3x “20-25”
b. Menjelaskan
ibu manfaat nyeri bahwa nyeri itu membantu bayi untuk mencari jalan keluar
“ibu
mengerti dengan penjelasan yang diberikan
c. Mengajarkan
ibu relaksasi dan mengatur napas terutama saat kontraksi yaitu menarik napas
panjang melalui hidung dan mengeluarkannya lewat mulut
“
ibu melakukan tehnik relaksasi pada saat ada his
d. Menganjurkan
ibu minum dan makan pada saat his kurang
“ibu
minum air putih sebanyak 250cc jam 09.20
wita dan makan makanan yang disediakan pihak
Rumah sakit” jam 09.00 wita”
e. Menganjurkan
ibu untuk BAK jika ibu merasa ingin BAK
“Ibu
sudah 4x BAK selama berada Di Rumah sakit”
f. Memberi
ibu kebebasan untuk memilih posisi yang nyaman bagi ibu
“ibu mengerti dan paham akan penjelasan yang
diberikan”
g.
Melakukan Pemeriksaan
dalam (jam 11.10 wita)
vulva
dan vagina : tak
serviks
: tebal
Pembukaan
: 3 cm,
ketuban
: utuh,
presentasi : kepala
Posisi : UUK belum jelas
Moulage : tidak ada
Penurunan : H I
kesan
panggul normal
pelepasan : lendir (+) dan darah (+)
Djj
142x/I, His 3x “20-25”
TTV
: TD 120/80 mmHg,
Nadi 84x/i,
Suhu 36,5,
Pernapasan 20x/i
h. Menganjurkan
kepada keluarga untuk memberikan support pada ibu dan menanyakan tentang apa yang dirasakan ibu
“Ibu tampak bersemangat menjalani
persalinannya dan Ibu
merasakan nyeri perut semakin sering dan sakitnya semakin bertambah”
G. Evaluasi
Tanggal 27
september 2012
Kala I fase laten berlangsung normal, ditandai dengan :
a.
Pembukaan bertambah disertai his yang frekuesinya semakin
bertambah, interval semakin lama dengan
penurunan kepala Hodge I dimana pembukanannya 3 cm,
his 3x 10 durasi “20-25”
b.
DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur
dengan 142x / menit, ketuban belum pecah
c.
Tanda-tanda vital ibu pada pemeriksaan
terakhir dalam batas normal:.
1) Tekanan darah :
120/80 mm Hg
2) Nadi : 84x/menit
3) Suhu : 37 C
4) Pernapasan : 22x/menit
Pendokumentasi
Asuhan Kebidanan Ny”N” Persalinan Kala I
Fase Laten
Di
RS. Pelamonia Tanggal 27 September 2012
Tanggal
MRS : 27 september 2012, jam
08.00 wita
Tgl.
Pengkajian : 27 september 2012,
jam 08.05 wita
Pengkaji : kelompok 4
1.
Identitas istri/ suami
Nama : Ny” N” / Tn” Y”
Umur : 25 thn / 30 thn
Nikah / lamanya : 1x/ 1x (± 6 thn)
Suku : Makassar / Bugis
Agama : Islam/ Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan :
IRT / wiraswata
Alamat :
Makassar
Data
subjektif ( S )
Ibu merasakan Nyeri perut tembus
belakang tanggal 27 september 2012 jam 03.00 wita disertai Pelepasan darah,
lendir,dan tidak ada pelepasan air, ini kehamilan yang kedua dan tidak pernah
keguguran, merasakan pergerakan janin pada perut sebelah kiri, usaha mengatasi
nyeri dengan mengurut-urut punggunnya, Terakhir makan jam 07.30 wita, terakhir
minum 07.35 wita, terakhir tidur jam 01.00 wita,Terakhir BAK jam 06.00
wita,terakhir BAB tanggal 26 september 2012 jam 20.00 wita.
Data Obyektif (O)
a. Pemeriksaan
fisik
1. Keadaan
umum baik
2. Kesadaran
komposimentis
3. Tanda-tanda
vital
TD
: 120/80 mmHg,
Nadi
: 84x/i
Suhu
: 36,5 0C
Pernapasan :
20x/i
4. Kepala : tidak ada oedema pada wajah, konjungtiva merah
muda, scelera putih
5. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
kelenjar limfe,dan vena jungularis
6. Mammae : putting susu terbentuk, hiperpigmentasi
aerola mammae, kolostrum ada pada saat dipencet
7. Abdomen
Tidak ada bekas
luka operasi
TFU 33 cm,
palapasi teraba bokong dipundus, punggung kanan, persentasi kepala, kepala
sudah masuk didalam panggul.
Lingkar perut = 94 cm
TBJ = 33X94 = 3102 gram
Djj : 140x/I terdengar jelas dan kuat
His 2 x10 menit, durasi” 20-25”
8. Vulva/vagina
Ada
Pelepasan darah dan
lendir , varises dan oedema tidak ada
Pemeriksaan
dalam (jam 11.10
wita)
vulva
dan vagina : tak
serviks
: tebal
Pembukaan : 3
cm,
ketuban :
utuh,
presentasi : kepala
Posisi :
belum jelas
Moulage :
tidak ada
Penurunan : H I
kesan panggul : normal,
pelepasan : lendir (+) dan darah (+)
9. Ekstremitas
Simetris kiri dan
kanan, oedema (-), refleks Patella (+)/(+)
Assesment
(A)
inpartu kala
1 fase laten keadaan ibu dan janin baik
Planning
(P)
a. Memantau His selama 10 menit,Djj selama 1 menit dan Nadi
selama 1 menit setiap jam
Jam 08.10, Nadi
84x/i Djj 140x/I, his 2x “15-20”
Jam 09.10, Nadi
84x/i,Djj 142x/I,His 2x “15-20”
Jam 10.10, Nadi
84x/i,Djj 142x/I,His 2x “15-20”
Jam 11.10, Nadi
84x/i, Djj 142x/I, His 3x “20-25”
Jam 12.10, Nadi
84x/i, Djj 142x/I,His 3x “20-25”
b. Menjelaskan
ibu manfaat nyeri bahwa nyeri itu membantu bayi untuk mencari jalan keluar
“ibu mengerti
dengan penjelasan yang diberikan
c. Mengajarkan
ibu relaksasi dan mengatur napas terutama saat kontraksi yaitu menarik napas
panjang melalui hidung dan mengeluarkannya lewat mulut
“
ibu melakukan tehnik relaksasi pada saat ada his
d. Menganjurkan
ibu minum dan makan pada saat his kurang
“ibu
minum air putih sebanyak 250cc jam 09.20
wita dan makan makanan yang disediakan pihak
Rumah sakit” jam 09.00 wita”
e. Menganjurkan
ibu untuk BAK jika ibu merasa ingin BAK
“Ibu
sudah 4x BAK selama berada Di Rumah sakit”
f. Memberi
ibu kebebasan untuk memilih posisi yang nyaman bagi ibu
“ibu mengerti dan paham akan penjelasan yang
diberikan”
g. Melakukan Pemeriksaan
dalam (jam 11.10 wita)
vulva
dan vagina : tak
serviks
: tebal
Pembukaan
: 3 cm,
ketuban
: utuh,
presentasi : kepala
Posisi : UUK belum jelas
Moulage : tidak ada
Penurunan : H I
kesan
panggul normal,
pelepasan : lendir (+) dan darah (+)
Djj
142x/I, His 3x “20-25”
TTV
: TD 120/80 mmHg,
Nadi 84x/i,
Suhu 36,5,
Pernapasan 20x/i
h.
Menganjurkan kepada
keluarga untuk memberikan support pada ibu
dan menanyakan tentang apa yang dirasakan ibu
“Ibu tampak bersemangat menjalani
persalinannya dan Ibu
merasakan nyeri perut semakin sering dan sakitnya semakin bertambah”
Pendokumentasi
Asuhan Kebidanan Ny”N” Persalinan Kala I
fase Aktif
Di
Rs Pelamonia Tanggal 27 September 2012
Data Subyektif
Ibu merasakan nyeri perut semakin
sering dan sakitnya semakin bertambah
Data Obyektif
1. Tanda-tanda
vital
TD
: 120/80 mmHg,
Nadi
: 84x/i
Suhu
: 36,5 0C
Pernapasan :
20x/i
Djj 142x/i
His 3x “20-25”
2. Pemeriksaan
dalam jam 13.10
wita
vulva dan vagina :
tak
serviks : lunak,
Pembukaan :
5 cm,
ketuban :
utuh
presentasi :
kepala
Posisi :
belum jelas
Moulage :
tidak ada
Penurunan :
H II-HIII
kesan panggul :
normal,
pelepasan :
lendir (+) dan darah (+)
Assesment ( A )
Inpartu kala I fase aktif keadaan ibu dan janin baik
Planning ( P )
a.
Memberitahukan kepada ibu bahwa pembukaan sudah 5 cm, dan
meberitahukan proses persalinan berjalan normal.
“ibu mengerti dengan
penjelasan yang diberikan dan senang dengan informasi yang diberikan”
b. Mengukur
His selama 10menit, Djj selama 1 menit, Nadi selama 1 menit.setiap 30 menit
Jam
13.10 wita, Nadi 84x/i Djj 142x/I,his
4x10 “35-40
Jam
13.40 wita Nadi 84 x/i,Djj
142x/i,his 4x10
“35-40”
Jam
14.10 wita Nadi 84 x/i,
Djj 142x/I,his 4x10 “35-40”
Jam
14.40 wita Nadi 85 x/i,
Djj 142x/I, his 4x10
“35-40”
Jam 15.10 wita Nadi 84 x/i,
Djj 142 x/I, his 4x10
“40-45”
Jam 15.40 wita Nadi 84 x/i, Djj
142 x/I, his 4x10
“40-45”
Jam 16.10 wita Nadi 84 x/i,
Djj 142 x/I, his 4x10
“40-45”
c. Menjelaskan
ibu manfaat nyeri bahwa nyeri itu membantu bayi untuk mencari jalan keluar
“ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
d. Mengajarkan
ibu relaksasi dan mengatur napas terutama saat kontraksi yaitu menarik napas
panjang melalui hidung dan mengeluarkannya lewat mulut
“ ibu melakukan tehnik relaksasi pada saat ada his
e. Menganjurkan
ibu minum dan makan pada saat his kurang
“ibu minum air putih sebanyak 100cc
f. Menganjurkan
ibu untuk BAK jika ibu merasa ingin BAK
“Ibu sudah 2x BAK selama berada Di Rumah sakit”
g. Menganjurkan
keluarga untuk tetap memberikan support pada ibu
“Ibu tampak bersemangat menjalani persalinannya”
h. Melakukan pemeriksaan VT, TD, Suhu jam 16.10 wita, 4 jam kemudian atau jika
ada indikasi maka dapat dilakukan kurang dari 4 jam
Pemeriksaan
dalam Pukul 16.10 wita :
vulva dan vagina :
tak
Pembukaan :
10 cm,
ketuban :
(-) , jernih
presentasi : kepala, UUK di depan
Moulage :
tidak ada
Penurunan : H IV
kesan panggul : normal,
pelepasan :
lendir (+) dan darah (+)
TTV :
TD
:120/80 mmHg,
Nadi :
84x/I,
Suhu :
36,5
Pernapasan : 20x/i
i.
Memeriksa tanda dan
gejala persalinan kalaII dan Menanyakan kepada ibu tentang apa yang dirasakan
“tampak
perineum ibu menonjol, vulva dan anusnya membuka, ibu merasa ingin BAB, sakit
yang dirasakannya semakin bertambah kuat, dan ibu merasa ingin berkuat
j.
Mendokumentasikan hasil
pemantauan pada partograf
Pendokumentasi
Asuhan Kebidanan Ny”N” Persalinan Kala
II
Di Rs Pelamonia Tanggal 27 September 2012
Data
Subyektif (S)
1.
Ibu merasa ingin BAB
2.
Ibu merasa ingin
berkuat
3.
Sakitnya semakin
bertambah kuat
Data Obyektif
1.
Perineum menonjol,
vulva dan anus terbuka
2.
Pukul 16.10 dilakukan VT :
vulva
dan vagina : tak
Pembukaan
: 10 cm,
ketuban
: jernih
presentasi : kepala, UUK di depan dan
dibawah simpisis
Moulage : tidak ada
Penurunan : H IV
kesan
panggul : normal,
pelepasan :
lendir (+) dan darah (+), air ketuban jernih
Djj
: 142 x/i
Kontraksi
uterus : 5x (40-45)
TTV
:
TD
: 120/80 mmHg
N
: 86 x/i
S
: 36,50C
P
: 84 x/i
Assesment
( A)
Kala
II persalinan, keadaan ibu dan janin baik
Planning
(P)
Pkl
16.10 wita
1. Memberitahukan
ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, minta ibu meneran saat ada his atau bila ibu
sudah merasa ingin meneran
“
Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan”
2. Menyiapkan
alat dan diri
3. Meminta
bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran
4. Melakukan
pimpinan meneran saat ibu punya dorongan yang kuat untuk meneran
5. Membantu
kelahiran kepala
6. Memeriksa
lilitan tali pusat, “ tidak ada lilitan“
7. Menunggu
putaran paksi luar selesai
8. Melahirkan
bahu, badan dan tungkai
Lahir bayi jam 16.25 wita tanggal 27 september 2012,
JK : laki-laki,
“ segera menangis, seluruh tubuh kemerahan,
bergerak aktif”
9.
Memeriksa TFU untuk memastikan kehamilan tunggal,kontraksi
uterus
“TFU
setinggi pusat,kehamilan tunggal, kontraksi teraba bundar dan keras
10. Menayakan kepada ibu bagaimana perasaanya sekarang
“Ibu merasa senang
dengan kelahiran bayinya, Ibu
merasa nyeri perut bagian bawah”
Pendokumentasi
Asuhan Kebidanan Pada Ny”N” Persalinan Kala III
Di Rs Pelamonia Tanggal 27 September 2012
Data Subyektif (DS)
1.
Ibu merasa senang
dengan kelahiran bayinya
2.
Ibu merasa nyeri perut
bagian bawah
Data
Obyektif (DO)
- Kontraksi uterus baik ( teraba bundar dan keras)
- TFU setinggi pusat, kehamilan tunggal
- Bayi lahir tanggal 27 september 2012 jam 16.25 wita, JK : laki-laki, segera menagis kuat
Assesment
( A)
Kala III persalinan, keadaan ibu baik baik
Planning
( P)
1.
Memberitahu ibu bahwa
akan disuntik
2.
Menyuktikkan oxytocyn
10 unit/IM
3.
Menjepit tali pusat
4.
Melakukan IMD
5.
Melahirkan plasenta
6.
Melakukan masase fundus
uteri
7.
Memeriksa bagian
placenta
Plasenta lahir
lengkap jam 16.35 wita, insersi tali
pusat sentralis, putih, berpilin, panjang tali pusat 55 cm
8.
Memeriksa kontraksi
uterus, TFU, TTV, jumlah perdarahan
“
kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras, TFU 1 jari bawah pusat, TTV : TD
:120/80 mmHg, Nadi : 86x/i, Suhu :37
,Pernapasan : 22x/i, perdarahan ±150cc
9.
Menanyakan kepada
ibu tentang perasaanya sekarang
“Ibu
merasa lelah,
lapar dan haus”
Pendokumentasi
Asuhan Kebidanan Ny”N” Persalinan Kala IV
Di
Rs Pelamonia Tanggal 27 September 2012
Data
Subyektif (S)
1. Ibu
merasa lelah
2. Ibu
merasa lapar dan haus
Data Obyektif ( O)
1. Kontraksi
uterus baik (teraba bundar dan keras)
2. TFU
1 jari bawah pusat
3. Pendarahan
100 cc
4. TTV
:
TD : 120/80 mmHg
N : 86 x/i
S
: 37
P
: 22 x/i
Assesment (A)
Kala IV persalinan keadaan ibu baik
Planning ( P)
Jam 16.50 wita
1. Memeriksa
robekan jalan lahir dan kontraksi uterus
“Tidak ada
robekan”
2. Mengikat
tali pusat
3. Membungkus
bayi dan berikan kepada ibunya untuk disusui
“ibu menyusui
banyinya”
4. Evaluasi
2 jam post partum “ tercatat pada
partograf”
5. Memeriksa
TTV :
TD : 110/70 mmHg Nadi : 80x/i
Pernapasan :
20x/I Suhu : 36.80 C
6. Mengajarkan
ibu / keluarga untuk merasakan uterus yang berkontraksi baik dan mengajarkan
cara masase jika kontraksi uterus jelek
7. Membersihkan
ibu
8. Membersihkan
semua peralatan bekas pakai dan sterilkan
9. Mencuci
tangan dengan sabun dibawah air mengalir
10. Melengkapi
partograf
Tidak ada komentar:
Posting Komentar