SOAP Kelainan Kongenital (Atresia Ani)

PENDOKUMENTASIAN  ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI “S” DENGAN ATRESIA ANI DI RSU SAYANG IBU DI KAMPUNG PALLA TANGGAL 17 OKTOBER 2012

Tanggal Lahir              : 17 oktober 2012 jam 08.00 wita

Tanggal Pengkajian     : 17oktober 2012 jam 08.30 wita

Data Subyektif (O)

1.      Identitas bayi

Nama                           :  By “X”

Umur                           :   0 hari

Jenis kelamin               :  laki-laki

Tanggal lahir               :  17 oktober 2012

Anak ke                       :  I

2.      Identitas orang tua

Nama                           : Ny “X” / Tn “X”

Umur                           : 28thn / 35thn

Nikah /lamanya           : 1x/1x/ 4thn

Suku                            : tidung/tidung

Agama                         : islam/islam                

Pendidikan                  : Sma/Sma

Pekerjaan                     : Irt/ petani

Alamat                        : jalan kesasar no 1250

3.      GIP0A0

4.      Bayi lahir 17 oktober 2012 jam 08.00 wita

Data Obyektif (O)

1.      Bayi lahir spontan segera menagis bergerak aktif seluruh tubuh kemerahan A/S : 8/10

2.      BB :3000 gr, PB : 45 cm, Jenis kelamin : laki-laki

3.      TTV :

N         : 130x/i

S          : /axila

P           : 45x/i

4.      Pemeriksaan fisik

A.       Kepala
Penyebaran  rambut rata, tidak ada kelainan bentuk kepala seperti/ hidrosephalus, mikrosephalus, sephal, warna rambut hitam, pada ubun-ubun besar terdapat 4 sutura diantaranya S. Frontalis, S. Sagitalis, 2 S. Koronalis. Pada ubun-ubun kecil terdapat 3 sutura diantaranya S. Lamboideus kanan & kiri dan S. Sagitalis, tidak ada molase/ penyimpangan kepala,

1)      Muka bentuk muka bulat, tekstur kulit halus,pada Mata  kedudukan mata simetris, sklera putih, tidak ada perdarahan pada konjungtiva, refleks cahaya (+)

2)       Telinga kedudukan antara telinga kanan dan telingan kiri simetris dan sejajar, daun telinga terbentuk sempurna, telinga bersih, tidak ada serumen, refleks moro (+)

3)      Hidung septumnasi lurus, hidung bersih, lubang hidung kanan dan kiri simetris, pernapasan melalui hidung

4)      Mulut dan gigi mulut bersih, bibir atas dan bibir bawah simetris, mukosa lembab, tidak ada kelainan pada bibir seperti labioschisis dan labiopalatoschisis (pada palatum), lidah bersih
refleks rooting (+)

B.      Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, teraba denyut nadi karotis, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, refleks tonik leher (+)

C.      Dada
bentuk dada menonjol, kedudukan puting susu simetris, tampak denyut jantung, RR 45x/menit tidak ada benjolan pada area dada
terdengar BJ1 Lup BJ2 Dup

D.       Abdomen
bentuk datar, tidak ada kelainan pada dinding perut seperti omfalokel, hernia diafragmatika. Tali pusat berwaran putih tidak ada tanda-tanda infeksi

E.       Genetalia
terdapat lubang uretra, terdapat dua scrotum tidak ada lubang anus

F.       Ekstremitas atas

tidak ada kelainan pada jumlah jari pada tangan kanan

Ekstremitas bawah

antara kaki kanan dan kiri simetris, tidak ada kelainan kongenital, tidak ada kelainan jumlah jari antara kaki kanan dan kaki kiri seperti refleks babinski (+)

G.     Punggung
tidak ada tanda lahir, tidak terdapat spina bifida

5.    Pemeriksaan refleks

a.       Refleks gallans     : (+)

b.      Refleks morrow   : (+)

c.       Refleks rooting    : (+)

d.      Refleks sucking   : (+)

e.       Refleks tonik       : (+)

f.       Refleks graps       : (+)

g.      Refleks gallans    : (+)

h.      Refleks babinski : (+)

6.      Pengukuran antropometri

1.       Cirkumferensia :
 C. Fronto – occipitalis : 34 cm

 C. Mento – occipitalis : 35 cm

 C. Suboksipito- bregma : 32 cm

2.       Ukuran diameter

 D. Occipito – Frontalis : 12 cm

 D. Mento – occipito : 13,5 cm

 D. Suboccipito – bregma: 9,5 cm

 D. Biparietalis : 9,25 cm

 D. Bitemporalis : 8 cm

3.    LIDA : 28 cm

            4.    LIPA : 29  cm

7.    Pemeriksaan penunjang

Belum dilakukan pemeriksaan penunjang

Assesment (A)

BCB/SMK dengan atresia ani

Planning (P)

1.      Membina hubungan saling percaya dengan keluarga klien

“keluarga pecaya kepada petugas kesehatan untuk menagani permasalahan bayinya”

2.      Menjelaskan kepada keluarga tentang kondisi anaknya

“keluarga mengerti dan paham atas penjelasan yang diberikan”

3.      Memberikan dukungan emosional dan keyakinan pada ibu

“ibu dan keluarga bersabar atas kondisi yang dialami anaknya”

4.      Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada keluarga pasien

“ pasien mengerti dan paham atas kondisi yang diberikan

5.      Melakukan pemeriksaan lubang anus

 “ pada anus bayi tidak terdapat lubang”

6.      Menjaga bayi agar tetap hangat dengan Keringkan bayi dengan seksama,Selimuti bayi dengan selimut atau kain bersih dan hangat,Selimuti bagian kepala bayi

“ bayi terbungkus dengan kain kering”

7.      Melakukan persiapan untuk merujukan dan rujuk ke rumah sakit yang menyediakan pelayanan pengoprasian atresia ani

“Bayi akan dirujuk jam 11.00 wita”