ASKEB ANC

ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny” H “ DENGAN KEHAMILAN

38 – 40 MINGGU DI PKM-KOKAR

KABUPATEN   ALOR

TGL. 06 APRIL 2010

No Register               :

Tanggal kunjungan : 06 April 2010, jam 16.30 wita

Tanggal pengkajian            : 06 April 2010, jam 16.30 wita

LANGKAH I              IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.   IDENTITAS ISTRI / SUAMI

1.    Nama             : Ny. H / Tn. A

2.    Umur              : 27 thn / 29 thn

3.    Suku              : Alor

4.    Agama           : Kristen Protestan

5.    Pendidikan   : SMA / SMA

6.    Pekerjaan      : IRT / Pedagang  

7.    Alamat            : Kokar

B.   RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

1.    Ibu mengatakan ini kehamilan yang ke dua

2.    Ibu mengatakan HPHT 08 – 07 - 2009.

3.    HTP 15 – 04 - 2010

4.    Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan.

5.    Ibu mengatakan janinnya pertama kali bergerak pada bulan november

6.    Ibu mengatakan janinnya belum terlalu kuat bergerak dan tidak ada rasa nyeri pada perut.

7.    Ibu mengatakan telah memeriksakan kehamilannya sebanyak 4x di BPS Bdn. H. Ramlah

8.    Ibu mengatakan telah mendapat imunisasi TT sebanyak 2x

9.    Ibu mengatakan tidak pernah mengonsumsi obat-obatan selama hamil.

C.   RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

Anak	Tahun	JK	BB	Kelahiran	Penolong	Tempat
I	2006	♂	4300	Spontan	Bidan	Di rumah

D.   RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT LALU DAN SEKARANG

1.    Ibu tidak ada riwayat hipertensi, DM, malaria, jantung dan hepatitis.

2.    Ibu tidak pernah menderita penyakit kelamin.

3.    Ibu tidak pernah di operasi dan transfuse darah.

4.    Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi.

E.   RIWAYAT PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

1.    Ibu, suami dan keluarga sangat senang dengan kehamilannya yang sekarang.

2.    Keputusan diambil berdasarkan musyawarah bersama.

3.    Ibu dan keluarga tinggal dirumah sendiri.

4.    Ibu selalu berdoa dan berserah diri kepada Tuhan tentang kondisinya.

F.    RIWAYAT  REPRODUKSI

1.    Menarche                  : 15 tahun

2.    Siklus                         : 28 hari

3.    Lamanya                   : 7 hari

4.    Keluhan haid                       : tidak ada keluhan

G.   PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

1.    Pola Nutrisi

a.    Pola makan

·         Frekuensi                  : ± 4x sehari 1 porsi tiap kali makan

·         Nafsu makan                        : baik

·         Minum                        : ± 6 – 7 gelas / hari

2.    Pola eliminasi

a.    BAB          : 1x / hari

b.    Warna      : kekuningan

c.    BAK          : 4 – 7 x / hari

d.    Warna      : kuning mudah

e.    Bau           : amoniak

3.    Istirahat

a.    Tidur siang          : 1 – 2  jam.

b.    Tidur malam        : 6 – 7 jam

4.    Personal hygiene

a.    Mandi                               : 2 x / hari

b.    Keramas                          : 3 x / minggu

c.    Gosok gigi                       : 2 – 3 x / hari

d.    Ganti pakaian dalam     : tiap kali basah

H.   PEMERIKSAAN FISIK

1.    Keadaan umum

a.    K / U ibu : baik

b.    BB             : 54 Kg

c.    TB             : 160 cm

d.    Lila            : 24cm

e.    TTV           : TD. 110/70 mmHg

N. 80 x / i

P. 20 x / i

2.    Inspeksi, Palpasi, Auskultasi dan Perkusi

a.    Kepala dan rambut

·         Kepala           : tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan

·         Rambut          : tidak rontok dan tampak bersih

b.    Muka

·         Tidak ada oedema pada wajah dan tidak tampak cloasma gravidarum.

c.    Mata

·         Conjungtiva tampak merah mudah dan scelera tampak putih

d.    Hidung

·         Simetris kiri dan kanan

·         Tidak ada polip dan sekret

e.    Telinga

·         Telinga tampak bersih dan pendengaran baik

f.     Gigi dan mulut

·         Mulut tampak bersih, tidak ada sariawan dan bibir tidak pecah-pecah.

·         Gusi tampak merah mudah

·         Tidak ada caries pada gigi dan tidak ada yang tanggal.

g.    Leher

·         Tidak teraba pembesaran kelenjar limphe

·         Tidak ada pembesaran vena jugularis

·         Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

h.    Payudara

·         Simetris kiri dan kanan

·         Puting susu terbentuk

·         Tampak hiperpigmentasi pada areola

·         Tidak teraba massa / benjolan

·         Tidak ada nyeri tekan

i.      Abdomen

·         Tampak strie albicans dan linea nigra

·         Tidak ada bekas operasi

·         Tidak ada nyeri tekan pada abdomen

·         Leopold I        : 3 jrbpx

·         Leopold II       : puki

·         Leopold III      : kepala

·         Leopold IV     : BAP

j.      Ekstremitas

·         Atas

o   Simetris kiri / kanan

o   Tidak ada oedema

·         Bawah

o   Simetris kiri / kanan

o   Tidak ada oedema

o   Refleks patella + / +

LANGKAH II             IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa :           G_II P_I  A_0, gestasi 38 minggu 5 hari, puki, kepala, hidup, tunggal, intra uterin, BAP, K / U ibu dan janin baik

1. G_II P_I A₀  

DS      :  ibu mengatakan ini kehamilannya yang ke dua

DO      :  tonus otot tampak longgar

Tampak strie albicans

Analisa dan interpretasi data

·         Strie albicans merupakan jaringan parut yang timbul karena pemisahan jaringan kalogen dibawah kulit pada kehamilan sebelumnya.

·         Tonus otot tampak longgar karena abdomen sudah pernah mengalami peregangan pada kehamilan sebelumnya.

2. Gestasi 38 minggu 5 hari

DS      :  ibu mengatakan HPHT 06-04-2009

Ibu mengatakan kehamilannya 9 bulan

DO      :  HTP 15 – 04 - 2010

TFU : 3 jrbpx

Pembesaran abdomen sesuai masa kehamilan

Analisa dan interpretasi data

Dari HPHT 08 – 07 - 2008 sampai dengan tanggal 06 – 04 - 2009, masa gestasi 38 minggu 5 hari menurut hukum Neagle, TFU 3jrbwpx sesuai umur kehamilan.

3. Puki

DS      : ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama disebelah kanan abndomen..

DO      : palpasi Leopold II teraba punggung janin berada disebelah kiri.

DJJ terdengar jelas dan teratur dikuadran kiri bawah abdomen ibu dengan frekuensi 138 x/i.

Analisa dan interpretasi data

Palpasi Leopold II teraba tahanan seperti papan dan panjang disisi kiri ibu dan teraba bagian-bagian terkecil janin disebelah kanan sehingga pergerakan janin dominant dirasakan pada sisi kanan perut ibu.

4. Kepala

DS      :  ibu mengatakan ada tekanan yang keras pada abdomen bagian bawah.

DO      :  Leopold III teraba keras, bundar dan masih dapat digerakkan diatas simphisis.

Analisa dan interpretasi data

Pada palpasi Leopold III teraba keras, bundar dan masih dapat digerakkan lagi diatas simphisis menunjukkan bagian terendah adalah kepala.

5. Hidup

DS      :  ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat dan aktif

DO      :  DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 138 x/i

Analisa dan interpretasi data

Adanya pergerakan janin yang kuat yang dirasakan oleh ibu dan DJJ yang terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 138 x/i menunjukkan janin hidup.

6. Tunggal

DS      :  ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat hanya pada satu sisi.

DO      :  pembesaran abdomen sesuai umur kehamilan

               Palpasi Leopold III teraba dua bagian besar yaitu kepala dan bokong.

               Auskultasi DJJ terdengar jelas dan teratur hanya pada satu sisi.

Analisa dan interpretasi data

Pembesaran abdomen sesuai umur kehamilan dan palpasi Leopold III teraba dua bagian besar serta auskultasi yang terengar jelas dan teratur hanya pada satu sisi menandakan janin tunggal.

7. Intra uterin

DS      :  ibu mengatakan tidak pernah mengalami sakit perut yang hebat selama hamil.

DO      :  pada saat palpasi ibu tidak merasakan sakit

Analisa dan interpretasi data

Bagian dari uterus yang merupaka tempat pertumbuhan dan perkembangan janin adalah corpus uteri dimana pada bagian ini hasil konsepsi dapat tumbuh dan berkembang hingga

aterm tanpa adanya rasa nyeri.

8. BAP

DS      :  ibu mengatakan ada tekanan pada abdomen bagian bawah dan sering kencing.

DO      :  palpasi Leopold IV bagian terendah masih BAP.

Analisa dan interpretasi data

Palpasi Leopold IV bagian terendah janin masih dapat terdorong keatas dan jari-jari masih dapat bertemu satu sama lain menandakan bagian terendah janin masih BAP.

Kehamilan trimester III uterus membesar sehingga menekan kandung kemih.

9. Keadaan ibu dan janin baik

DS      : K/U ibu baik

               Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat pada sisi kanan abdomen.

DO      : Tidak ada oedema pada wajah, tangan dan kaki

TTV dalam batas normal :

TD. 110 / 80 mmHg                 P. 20 x / i

N. 80 x / i                               S. 36,5ºc

Analisa dan interpretasi data

·         Pergerakan janin yang kuat dirasakan oleh ibu bertanda bahwa janin dalam keadaan sehat

·         Tidak adanya tanda-tanda bahaya dalam kehamilan (sakit kepala menetap, penglihatan kabur, muntah berlebihan, oedema pada wajah, tangan dan kaki, nyeri perut yang hebat, penurunan gerakan janin, perdarahan pervaginam, KPD, demam serta kejang), serta TTV ibu dalam batas normal mengindikasikan ibu dan janin dalam keadaan baik / sehat.

LANGKAH III                        ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

Saat kunjungan tidak ada data yang menunjang.

LANGKAH IV                       TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada indikasi.

LANGKAH V                                    RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

Tujuan     : proses kehamilan berlangsung normal sampai aterm

Kriteria     : pembesaran abdomen sesuai masa gestasi

Tidak terdapat 9 tanda bahaya dalam kehamilan

Kondisi ibu dan janin baik

RENCANA TINDAKAN

1.    Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu

Rasional        : agar ibu mengetahui kondisinya dan janinnya

2.    Ajarkan pada ibu HE tentang

a.    Gizi ibu hamil (konsumsi makanan bergizi dan mengandung zat besi)

Rasional        :  Makanan yang bergizi dapat memenuhi kebutuhan ibu dan janin.

Makanan yang mengandung zat besi dapat memenuhi kebutuhan zat besi ibu dan janin, membantu untuk pembentukan tulang dan gigi bayi serta persiapan laktasi.

b.    Istirahat yang cukup terutama siang hari

Rasional        :  Istirahat yang cukup terutama pada siang hari dapat

mengurangi kerja jantung yang mengalami peningkatan karena kehamilan dan menghemat penggunaan energi karena adanya perkembangan janin.

c.    Personal hygiene

Rasional        :  Dengan kebersihan yang baik dapat mencegah

            terjadinya infeksi dan memberi rasa nyaman pada ibu.

d.    9 tanda bahaya dalam kehamilan

Rasional        :  Agar ibu dan keluarga mengetahui bahwa bahaya yang

mengancam kehamilan dapat muncul setiap saat.

3.    Berikan obat dan vitamin

Rasional        : agar ibu dan janin selalu dalam keadaan sehat.

4.    Diskusi rencana tempat bersalin

Rasional        : agar ibu dan keluarga mempunyai persiapan biaya dan angkutan pada saat persalinan nanti

     5.  Anjurkan pada ibu untuk follow up seminggu kemudian

Rasional        : dengan memeriksakan kehamilannya tepat waktu,

tujuan asuhan dapat dicapai secara efektif dan ibu dapat mengetahui perkembangan kehamilannya.

LANGKAH VI                       IMPLEMENTASI

Tanggal 06 – 04 – 20010 jam 16.35 wita

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa saat ini ibu dan janin dalam keadaan baik.

Hasil   :  ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan

2. Mengajarkan pada ibu agar makan makanan yang bergizi.

Hasil   :  ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan dan mau

mengonsumsi makanan dan minuman yang dianjurkan.

3. Mengajarkan pada ibu personal hygiene

a.    Mandi                               : 2 x / hari

b.    Keramas                          : ± 2 x / minggu

c.    Mengganti pakaian dalam       : setiap kali basah / lembab

Hasil   : ibu mengerti dan mau melaksanakannya

4. Menjelaskan pada ibu 9 tanda bahaya dalam kehamilan

a.    Sakit kepala menetap

b.    Penglihatan kabur

c.    Bengkak pada wajah dan tangan

d.    Muntah berlebihan

e.    Nyeri perut yang hebat

f.     Penurunan gerakan janin

g.    Perdarahan pervaginam

h.    Demam

i.      Kejang

Hasil   : ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan

5. Memberikan obat dan vitamin dan menganjurkan pada ibu agar meminumnya dengan teratur.

a.    Stavit  1 x 1

b.    Calk    2 x 1

Hasil   : ibu mengerti dan mau melaksanakannya

6.  Mendiskusikan rencana tempat bersalin

Hasil   :Ibu memilih rumah sendiri sebagai tempat bersalin

7. Menjelaskan pengertian surga ke ibu dan keluarga

Hasil   : ibu dan keluarga mengerti

8. Menganjurkan pada ibu untuk follow up seminggu kemudian

Hasil   : ibu bersedia kembali sesuai jadwal

LANGKAH VII                      EVALUASI

Tgl. 06 – 04 – 2009, jam 16. 40 wita

1. Pembesaran abdomen sesuai umur kehamilan 38 minggu 5 hari.
2. Ibu telah mengerti tentang perkembangan kehamilannya.
3. Ibu telah memahami tentang HE yang diberikan

a.    Gizi ibu hamil

b.    Personal hygiene

c.    Istrhahat yang cukup

d.    9 tanda bahaya kehamilan

4. Ibu telah mendapatkan obat-obatan

a.    Stavit

b.    Calk

5. Ibu merencanakan melahirkan di rumah sendiri
6. Ibu mengerti tentang pengertian surga
7. Ibu bersedia kembali pada pemeriksaan selanjutnya tanggal 12 – 04 – 2009.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

S O A P   H A R I   I

No Register                           :

Tanggal kunjungan             : 06 April 2009, jam 16.30 wita

Tanggal pengkajian                        : 06 – 04 – 2009, jam 16.30 wita

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

1. Nama             : Ny. H / Tn. A
2. Umur              : 27 thn / 29 thn
3. Suku              : Bugis / Kaili
4. Agama           : Islam
5. Pendidikan   : SMA
6. Pekerjaan      : IRT / Pedagang
7. Alamat            : Jln. M. Hatta no. 75

DATA SUBJEKTIF

1. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang ke dua
2. HPHT 08 – 07 - 2009
3. Ibu mengatakan kehamilannya 9 bulan
4. Ibu mengatakan janinnya bergerak pada bulan November.
5. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami 1 dari 9 tanda bahaya kehamilan.
6. Ibu mengatakan telah memeriksakan kehamilannya sebanyak 4x di BPS. Bidan H. Ramlah
7. Ibu mengatakan telah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2x.

DATA OBJEKTIF

1. HTP 15 – 04 - 2009
2. Pembesaran uterus sesuai umur kehamilan
3. Tonus otot tampak longgar, tampak strie albicans dan linea nigra
4. TB : 160 cm,  BB : 54 kg,                 lila : 24 cm.
5. Leopold I        : TFU 3jrbw px

Leopold II       : puki

Leopold III      : kepala

Leopold IV     : BAP

6. DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 138 x/i
7. TTV dalam batas normal :

a.    TD             : 100 / 70 mmHg

b.    N                           : 80 x/i

c.    P                           : 20 x/i

ASSESMENT

G_II P_I A₀, gestasi 38 minggu 5 hari, puki, kepala, hidup, tunggal, intra uterin, BAP, K/U ibu dan janin baik.

PLANNING

Tanggal 06 – 04 – 2009, jam 16.35 wita

1.    Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu

Hasil   : ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan

2.    Mengajarkan pada ibu HE tentang

a.    Mengonsumsi makanan yang bergizi dan mengandung zat besi

b.    Istirahat yang cukup

c.    Personal hygiene

d.    9 tanda bahaya kehamilan

Hasil   : ibu mengerti dan mau melaksanakan semua anjuran

3.    Menganjurkan pada ibu agar minum obat secara teratur sesuai anjuran

Hasil   ; Ibu mengerti dan mau melaksanakannya

4.    Mendiskusikan tempat bersalin

Hasil   : Ibu memilih PKM kassi-kassi sebagai tempat bersalin

5.    Menjelaskan pengertian surga pada ibu dan keluarga

Hasil   : ibu dan keluarga mengerti

6.    Menganjurkan pada ibu untuk follow up seminggu kemudian.

Hasil   : ibu bersedia kembali sesuai jadwal

 

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

S O A P   H A R I   II

No Register                           :

Tanggal kunjungan             : 18 April 2009, jam 17.00 wita

Tanggal pengkajian                        : 18 April 2009, jam 17.00 wita

DATA SUBJEKTIF

1.    Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan.

2.    Ibu mengatakan tidak pernah mengalami 1 dari 9 tanda bahaya kehamilan.

3.    Ibu mengatakan telah memeriksakan kehamilannya sebanyak 5x.

4.    Ibu mengatakan sering kencing.

DATA OBJEKTIF

1. Pembesaran abdomen sesuai umur kehamilan.
2. BB / lila : 54,5 kg / 24 cm.
3. Palpasi Leopold I                 : TFU 3 jrbpx

Leopold II                : puki

Leopold III               : kepala

Leopold IV              : BAP

4. DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuesi 140 x/i

ASSESMENT

G_II P_I A₀, gestasi 40 minggu 3 hari, puki, kepala, hidup, tunggal, intra uterin, BAP, K/U ibu dan janin baik.

PLANNING

Tanggal 18 – 04 – 2009, jam 17.05 wita

1.    Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu

Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

2.    Memberikan HE tentang

a.    Gizi ibu hamil

b.    Istrahat yang cukup

c.    Personal hygiene

d.    9 tanda bahaya kehamilan

Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

3.    Menganjurkan pada ibu agar tetap meminum obatnya secara teratur

Hasil : ibu bersedia melaksanakan anjuran tersebut

4.    Menganjurkan pada ibu untuk follow up seminggu kemudian jika belum melahirkan

Hasil : ibu bersediah kembali sesuai anjuran.