BAB I
PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Perineum merupakan bagian yang sangat
penting dalam fisiologi. Keutuhan perineum tidak hanya berperan atau menjadi
bagian penting dari proses persalinan, tetapi juga diperlukan untuk mengontrol
proses buang air besar dan buang air kecil, menjaga aktifitas peristaltik
normal (dengan menjaga tekanan intra abdomen) dan fungsi seksual yang sehat.
Robekan perineum terjadi hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga
pada persalinan berikutnya. Robekan ini dapat dihindarkan atau dikurangi dengan
menjaga tidak sampai dasar panggul dilalui kepala janin dengan cepat.
Sebaliknya kepala janin yang akan lahir tidak ditahan terlampau kuat dan lama
karena menyebabkan asfiksia perdarahan dalam tengkorak janin dan melemahkan otot-otot
dan pada dasar panggul karena direnggangkan terlalu lama.
Pesalinan seringkali menyebabkan perlukaan
jalan lahir. Luka yang biasa terjadi biasanya ringan tetapi sering kali juga
terjadi luka yang luas dan berbahaya, untuk itu setelah persalinan harus dilakukan
pemeriksaan vulva dan perineum. Pemeriksaan vagina dan serviks dengan spekulum
perlu dilakukan setelah pembedahan pervaginam.
B.
Tujuan
Untuk mengetahui bagaimana penatalaksanaan
asuhan kebidanan pada ibu inpartu dengan kasus robekan perineum tingkat 3 dan
tingkat 4 pada persalinan.
BAB II
PEMBAHASAN
A.
Pengertian
Ruptur Perineum
1. Ruptur
Perineum adalah robekan yang terjadi pada saat bayi lahir baik secara spontan
maupun dengan menggunakan alat atau tindakan. Robekan perineum umumnya terjadi
pada garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin terlalu cepat.
Robekan perineum terjadi pada hampir semua primipara (Winkjosastro,2005).
2. Ruptur
perineum adalah robekan yang terjadi pada perineum yang biasanya disebabkan
oleh trauma saat persalinan (Maemunah, 2005).
3. Robekan
perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga
pada persalinan berikutnya (Prawirohardjo,2007).
B.
Faktor-faktor
yang mempengaruhi sehingga terjadi robekan
1. Faktor Predisposisi
Faktor penyebab
ruptur perineum diantaranya adalah faktor ibu, faktor janin, dan faktor
persalinan pervaginam. Diantara faktor-faktor tersebut dapat diuraikan sebagai
beriut :
1) Faktor Ibu
a) Paritas
Menurut panduan
Pusdiknakes 2003, paritas adalah jumlah kehamilan yang mampu menghasilkan janin hidup di luar rahim
(lebih dari 28 minggu). Paritas menunjukkan jumlah kehamilan terdahulu yang
telah mencapai batas viabilitas dan telah dilahirkan, tanpa mengingat jumlah
anaknya (Oxorn, 2003). Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia paritas adalah keadaan
kelahiran atau partus. Pada primipara robekan perineum hampir selalu terjadi
dan tidak jarang berulang pada persalinan berikutnya (Sarwono, 2005).
b) Meneran
Secara
fisiologis ibu akan merasakan dorongan untuk meneran bila pembukaan sudah
lengkap dan reflek ferguson telah terjadi. Ibu harus di dukung untuk meneran
dengan benar pada saat ia merasakan dorongan dan memang ingin mengejang
(Jhonson, 2004). Ibu mungkin merasa dapat meneran secara lebih efektif pada
posisi tertentu (JHPIEGO, 2005). Beberapa cara yang dapat dilakukan dalam
memimpin ibu bersalin melakukan meneran untuk mencegah terjadinya ruptur
perineum, diantaranya :
-
Menganjurkan
ibu untuk meneran sesuai dengan dorongan alamiahnya selama kontraksi.
-
Tidak menganjurkan ibu untuk menahan nafas
pada saat meneran.
-
Mungkin
ibu akan merasa lebih mudah untuk meneran jika ibu berbaring miring atau
setengah duduk, menarik lutut ke arah ibu, dan menempelkan dagu ke dada.
-
Menganjurkan
ibu untuk tidak mengangkat bokong saat meneran.
-
Tidak
melakukan dorongan pada fundus untuk membantu kelahiran bayi. Dorongan ini
dapat meningkatkan resiko distosia bahu dan ruptur uteri.
-
Pencegahan
ruptur perineum dapat dilakukan saat bayi dilahirkan terutama saat kelahiran
kepala dan bahu.
2)
Faktor Janin
a) Berat Badan Bayi Baru lahir
Makrosomia
adalah berat janin pada waktu lahir lebih dari 4000 gram (Rayburn, 2001).
Makrosomia disertai dengan meningkatnya resiko trauma persalinan melalui vagina
seperti distosia bahu, kerusakan fleksus brakialis, patah tulang klavikula, dan
kerusakan jaringan lunak pada ibu seperti laserasi jalan lahir dan robekan pada
perineum (Rayburn, 2001).
b)
Presentasi
Menurut kamus
kedokteran, presentasi adalah letak hubungan sumbu memanjang janin dengan sumbu
memanjang panggul ibu (Dorland,1998). Presentasi digunakan untuk menentukan
bagian yang ada di bagian bawah rahim yang dijumpai pada palpasi atau pada
pemeriksaan dalam.
Macam-macam
presentasi dapat dibedakan menjadi presentasi muka, presentasi dahi, dan
presentasi bokong.
- Presentasi Muka
Presentasi muka
atau presentasi dahi letak janin memanjang, sikap extensi sempurna dengan
diameter pada waktu masuk panggul atau diameter submento bregmatika sebesar 9,5
cm. Bagian terendahnya adalah bagian antara glabella dan dagu, sedang pada
presentasi dahi bagian terendahnya antara glabella dan bregma (Oxorn, 2003).
Sekitar 70% presentasi muka adalah dengan dagu di depan dan 30% posisi dagu di
belakang.
Keadaan yang
menghambat masuknya kepala dalam sikap flexi dapat menjadi penyebab pesentasi
muka. Sikap ekstensi memiliki hubungan dengan diproporsi kepala panggul dan
merupakan kombinasi yang serius, maka harus diperhitungkan kemungkinan panggul
yang kecil atau kepala yang besar. Presentasi muka menyebabkan persalinan lebih
lama dibanding presentasi kepala dengan UUK (Ubun-ubun Kecil) di depan, karena
muka merupakan pembuka servik yang jelek dan sikap ekstensi kurang
menguntungkan.
Penundaan terjadi di pintu atas panggul,
tetapi setelah persalinan lebih maju semuanya akan berjalan lancar. Ibu harus
bekerja lebih keras, lebih merasakan nyeri, dan menderita lebih banyak laserasi
dari pada kedudukan normal. Karena persalinan lebih lama dan rotasi yang sukar
akan menyebabkan traumatik pada ibu maupun anaknya.
- Presentasi Dahi
Presentasi dahi
adalah sikap ekstensi sebagian (pertengahan), hal ini berlawanan dengan
presentasi muka yang ekstensinya sempurna. Bagian terendahnya adalah daerah
diantara margo orbitalis dengan bregma dengan penunjukknya adalah dahi.
Diameter bagian terendah adalah diameter verticomentalis sebesar 13,5 cm,
merupakan diameter antero posterior kepala janin yang terpanjang (Oxorn, 2003).
Presentasi dahi
primer yang terjadi sebelum persalinan mulai jarang dijumpai, kebanyakan adalah
skunder yakni terjadi setelah persalinan dimulai. Bersifat sementara dan
kemudian kepala fleksi menjadi presentasi belakang kepala atau ekstensi menjadi
presentasi muka. Proses lewatnya dahi melalui panggul lebih lambat, lebih
berat, dan lebih traumatik pada ibu dibanding dengan presentasi lain. Robekan
perineum tidak dapat dihindari dan dapat meluas atas sampai fornices vagina
atau rektum, karena besarnya diameter yang harus melewati PBP (Pintu Bawah
Panggul).
- Presentasi Bokong
Presentasi
bokong memiliki letak memanjang dengan kelainan dalam polaritas. Panggul janin
merupakan kutub bawah dengan penunjuknya adalah sacrum. Berdasarkan posisi
janin, presentasi bokong dapat dibedakan menjadi empat macam yaitu presentasi
bokong sempurna, presentasi bokong murni, presentasi bokong kaki, dan presentasi
bokong lutut (Oxorn, 2003). Kesulitan pada persalinan bokong adalah terdapat
peningkatan resiko maternal.
Manipulasi
secara manual pada jalan lahir akan meningkatkan resiko infeksi pada ibu.
Berbagai perasat intra uteri, khususnya dengan segmen bawah uterus yang sudah
tipis, atau persalinan setelah coming head lewat servik yang belum berdilatasi
lengkap, dapat mengakibatkan ruptur uteri, laserasi serviks, ataupun keduanya.
Tindakan manipulasi tersebut dapat pula menyebabkan robekan perineum yang lebih
dalam (Cunningham, 2005).
3) Faktor Persalinan Pervaginam
a) Vakum
ekstrasi
Vakum ekstrasi adalah suatu tindakan bantuan persalinan,
janin dilahirkan dengan ekstrasi menggunakan tekanan negatif dengan alat vacum
yang dipasang di kepalanya (Mansjoer, 2002). Waktu yang diperlukan untuk
pemasangan cup sampai dapat ditarik relatif lebih lama daripada forsep (lebih
dari 10 menit). Cara ini tidak dapat dipakai untuk melahirkan anak dengan fetal
distress (gawat janin). Komplikasi yang dapat terjadi pada ibu adalah robekan
pada serviks uteri dan robekan pada vagina dan ruptur perineum. (Oxorn, 2003).
b) Ekstrasi Cunam/Forsep
Ekstrasi Cunam/Forsep adalah suatu
persalinan buatan, janin dilahirkan dengan cunam yang dipasang di kepala janin
(Mansjoer, 2002). Komplikasi yang dapat terjadi pada ibu karena tindakan
ekstrasi forsep antara lain ruptur uteri, robekan portio, vagina, ruptur
perineum, syok, perdarahan post partum, pecahnya varices vagina (Oxorn, 2003).
c) Embriotomi
Embriotomi adalah prosedur
penyelesaian persalinan dengan jalan melakukan pengurangan volume atau merubah
struktur organ tertentu pada bayi dengan tujuan untuk memberi peluang yang
lebih besar untuk melahirkan keseluruhan tubuh bayi tersebut (Syaifudin, 2002).
Komplikasi yang mungkin terjadi atara lain perlukaan vagina, perlukaan vulva,
ruptur perineum yang luas bila perforator meleset karena tidak ditekan tegak
lurus pada kepala janin atau karena tulang yang terlepas saat sendok tidak
dipasang pada muka janin, serta cedera saluran kemih/cerna, atonia uteri dan
infeksi ( Mansjoer, 2002).
d) Persalinan Presipitatus
Persalinan presipitatus adalah
persalinan yang berlangsung sangat cepat, berlangsung kurang dari 3 jam, dapat
disebabkan oleh abnormalitas kontraksi uterus dan rahim yang terlau kuat, atau
pada keadaan yang sangat jarang dijumpai, tidak adanya rasa nyeri pada saat his
sehingga ibu tidak menyadari adanya proses persalinan yang sangat kuat
(Cunningham, 2005). Sehingga sering petugas belum siap untuk menolong
persalinan dan ibu mengejan kuat tidak terkontrol, kepala janin terjadi
defleksi terlalu cepat. Keadaan ini akan memperbesar kemungkinan ruptur
perineum (Mochtar, 1998). Menurut buku Acuan Asuhan Persalinan Normal (2008)
laserasi spontan pada vagina atau perineum dapat terjadi saat kepala dan bahu
dilahirkan. Kejadian laserasi akan meningkat jika bayi dilahirkan terlalu cepat
dan tidak terkendali.
4) Faktor
Penolong Persalinan
Penolong persalinan adalah seseorang
yang mampu dan berwenang dalam memberikan asuhan persalinan. Pimpinan
persalinan yang salah merupakan salah satu penyebab terjadinya ruptur perineum,
sehingga sangat diperlukan kerjasama dengan ibu dan penggunaan perasat manual
yang tepat dapat mengatur ekspulsi kepala, bahu, dan seluruh tubuh bayi untuk
mencegah laserasi.
C.
Klasifikasi Ruptur Perineum
Menurut buku
Acuan Asuhan Persalinan Normal (2008), derajat ruptur perineum dapat dibagi
menjadi empat derajat, yaitu :
1. Ruptur perineum derajat satu, dengan
jaringan yang mengalami robekan adalah :
a) Mukosa Vagina
b) Komisura posterior
c) Kulit perineum
2. Ruptur perineum derajat dua, dengan
jaringan yang mengalami robekan adalah :
a) Mukosa Vagina
b) Komisura posterior
c) Kulit perineum
d) Otot perineum
3. Ruptur perineum derajat tiga, dengan
jaringan yang mengalami robekan adalah :
a) Sebagaimana ruptur derajat dua
a) Sebagaimana ruptur derajat dua
b) Otot sfingter ani
4. Ruptur perineum derajat empat, dengan
jaringan yang mengalami robekan adalah :
a) Sebagaimana
ruptur derajat tiga
b) Dinding
depan rectum
D.
Tanda dan Gejala Ruptur Perineum
Perdarahan
dalam keadaan dimana plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi rahim baik,
dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan jalan lahir
(Depkes RI, 2004). Tanda-tanda yang mengancam terjadinya robekan perineum
antara lain :
1 1.
Kulit
perineum mulai melebar dan tegang.
2 2,
Kulit
perineum berwarna pucat dan mengkilap.
3 3.
Ada
perdarahan keluar dari lubang vulva, merupakan indikasi robekan pada mukosa
vagina.
4 4.
Bila
kulit perineum pada garis tengah mulai robek, di antara fourchette dan sfingter
ani.
E. Penanganan Ruptur Perineum
Penanganan
ruptur perineum diantaranya dapat dilakukan dengan cara melakukan penjahitan
luka lapis demi lapis, dan memperhatikan jangan sampai terjadi ruang kosong
terbuka kearah vagina yang biasanya dapat dimasuki bekuan-bekuan darah yang
akan menyebabkan tidak baiknya penyembuhan luka. Selain itu dapat dilakukan
dengan cara memberikan antibiotik yang cukup (Moctar, 1998). Prinsip yang harus
diperhatikan dalam menangani ruptur perineum adalah :
1. Bila seorang ibu bersalin mengalami
perdarahan setelah anak lahir, segera memeriksa perdarahan tersebut berasal
dari retensio plasenta atau plasenta lahir tidak lengkap.
2. Bila plasenta telah lahir lengkap
dan kontraksi uterus baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal
dari perlukaan pada jalan lahir, selanjutnya dilakukan penjahitan. Prinsip
melakukan jahitan pada robekan perineum :
a) Reparasi mula-mula dari titik
pangkal robekan sebelah dalam/proksimal ke arah luar/distal. Jahitan dilakukan
lapis demi lapis, dari lapis dalam kemudian lapis luar.
b) Robekan perineum tingkat I : tidak
perlu dijahit jika tidak ada perdarahan dan aposisi luka baik, namun jika
terjadi perdarahan segera dijahit dengan menggunakan benang catgut secara
jelujur atau dengan cara angka delapan.
c) Robekan perineum tingkat II : untuk
laserasi derajat I atau II jika ditemukan robekan tidak rata atau bergerigi
harus diratakan terlebih dahulu sebelum dilakukan penjahitan. Pertama otot
dijahit dengan catgut kemudian selaput lendir. Vagina dijahit dengan catgut
secara terputus-putus atau jelujur. Penjahitan mukosa vagina dimulai dari
puncak robekan. Kulit perineum dijahit dengan benang catgut secara jelujur.
d) Robekan perineum tingkat III :
penjahitan yang pertama pada dinding depan rektum yang robek, kemudian fasia
perirektal dan fasia septum rektovaginal dijahit dengan catgut kromik sehingga
bertemu kembali.
e) Robekan perineum tingkat IV :
ujung-ujung otot sfingter ani yang terpisah karena robekan diklem dengan klem
pean lurus, kemudian dijahit antara 2-3 jahitan catgut kromik sehingga bertemu
kembali. Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis seperti menjahit robekan
perineum tingkat I.
F.
Meminimalkan Derajat Ruptur Perineum
Menurut Mochtar
(1998) persalinan yang salah merupakan salah satu sebab terjadinya ruptur
perineum. Menurut Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal (2008) kerjasama dengan
ibu dan penggunaan perasat manual yang tepat dapat mengatur ekspulsi kepala,
bahu, dan seluruh tubuh bayi untuk mencegah laserasi atau meminimalkan robekan
pada perineum. Cara-cara yang dianjurkan untuk meminimalkan terjadinya ruptur
perineum diantaranya adalah
Saat kepala membuka vulva (5-6 cm), penolong meletakkan kain yang bersih dan kering yang dilipat sepertiganya di bawah bokong ibu dan menyiapkan kain
Saat kepala membuka vulva (5-6 cm), penolong meletakkan kain yang bersih dan kering yang dilipat sepertiganya di bawah bokong ibu dan menyiapkan kain
atau handuk
bersih di atas perut ibu, untuk mengeringkan bayi segera setelah lahir.
2. Melindungi perineum dengan satu
tangan dengan kain bersih dan kering, ibu jari pada salah satu sisi perineum
dan empat jari tangan pada sisi yang lain pada belakang kepala bayi.
3. Menahan belakang kepala bayi agar
posisi kepala tetap fleksi pada saat keluar secara bertahap melewati introitus
dan perineum.
4. Melindungi perineum dan
mengendalikan keluarnya kepala, bahu, dan seluruh tubuh bayi secara bertahap
dengan hati-hati dapat mengurangi regangan berlebihan (robekan) pada vagina dan
perineum.
G.
Bahaya dan Komplikasi Ruptur
Perineum
1. Perdarahan pada ruptur perineum
dapat menjadi hebat khususnya pada ruptur derajat dua dan tiga atau jika ruptur
meluas ke samping atau naik ke vulva mengenai clitoris.
2. Laserasi perineum dapat dengan mudah
terkontaminasi feses karena dekat dengan anus. Infeksi juga dapat menjadi sebab
luka tidak segera menyatu sehingga timbul jaringan parut.
F. Perawatan
Ruptur Perineum
Perawatan khususnya perineum bagi
wanita setelah melahirkan mengurangi rasa ketidaknyamanan, kebersihan, mencegah
infeksi dan meningkatkan penyembuhan. Prinsip-prinsip dasarnya adalah sebagai
berikut :
1. Mencegah kontaminasi dari rektum
2. Menangani dengan lembut pada
jaringan yang terkena trauma.
3. Membersihkan semua keluaran yang
menjadi sumber bakteri dan bau.
Dengan
menerapkan prinsip ini, prosedur yang di sarankan pada ibu adalah :
1. Mencuci tangan.
2. Buang pembalut yang telah penuh
dengan gerakan ke bawah mengarah ke rektum dan letakkan pembalut tersebut ke
dalam kantong plastik.
3. Berkemih dan BAB ke toilet
4. Cuci tangan.
a. Persiapan alat dan bahan
1. Satu pasang handscoen
2. Gaas Steril
3. Kom berisi bethadine
4. Kapas Savlon
5. Nerbeken
b. Cara Kerja
a) Vulva Hygiene
a) Membantu ibu untuk mengambil posisi
litotomi
b) Cuci tangan dengan menggunakan sabun
dan air yang bersih yang mengalir.
c) Pakai sarung tangan disenfeksi
tinggi atau steril.
d) Dengan menggunakan 1 kapas savlon,
oleskan dari atas ke bawah pada labia minora (dimulai dari bagian yang terjauh
dari petugas). Terakhir oleskan 1 kapas savlon dari bagian sampai ke bawah
vulva 1 kali.
b) Vagina toilet
a) Gulungkan gaas bethadin pada jari
telunjuk dan jari tengah, kemudian oleskan ke dalam vagina dengan memutar 360
derajat.
b) Kompres bethadine
G. Proses Manajemen Asuhan Kebidanan
1.
Pengertian
Manajemen Kebidanan
Manajemen kebidanan adalah
pendekatan yang di gunakan oleh bidan dalam menerapkan metode pemecahan masalah
secara sistematis mulai dari pengkajian, analisa data, diagnosis kebidanan,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
a. Tahapan dalam Manajemen Kebidanan
Menurut Varney (2008) proses
manajemen kebidanan dalam tujuh langkah yang pada waktu tertentu dapat
diperluas dan diperbaharui. Hal ini mulai dengan pengumpulan data dasar dan di
akhiri dengan evaluasi. Tujuh langkah itu adalah :
a) Langkah I : Identifikasi dan analisa
Data
Identifikasi dan analisa data
(pengkajian) pengumpulan data untuk menialai kondisi klien. Yang termasuk data
dasar adalah riwayat kesehatan klien, pemeriksaan panggul, pemeriksaan fisik,
serta catatan tentang kesehatan yang lalu dan sekarang serta hasil pemeriksaan
laboratorium.
b) Langkah II : Merumuskan
Diagnosa/Masalah Aktual
Mengidentifikasi data secara
spesifik ke dalam suatu rumusan diagnosa kebidanan dan masalah. Kata diagnosa
dan masalah digunakan kedua-duanya dan mempunyai pengertian yang berbeda-beda.
Problem klien menguraikan keadaan yang ia rasakan, sedangkan diagnosa lebih
sering di definisikan oleh bidan yang di fokuskan pada apa yang di alami oleh
klien.
c) Langkah III : Identifikasi Diagnosa/
Masalah potensial
Dari kumpulan masalah dan diagnosa,
identifikasi faktor-faktor potensial yang memerlukan antisipasi segera tindakan
pencegahan jika memungkinkan atau waspada sambil menunggu dan mempersiapkan
pelayanan untuk segala sesuatu yang mungkin terjadi..
d) Langkah IV : Perlunya Tindakan Segera/
Kolaborasi
Proses manajemen kebidanan dilakukan
secara terus menerus selama klien dalam perawatan bidan. Proses terus menerus
ini menghasilkan data baru segera di nilai. Data yang muncul dapat
menggambarkan suatu keadaan darurat di mana bidan harus segera bertindak untuk
menyelamatkan klien.
e) Langkah V : Rencana Asuhan Kebidanan
Dikembangkan berdasarkan intervensi
saat sekarang dan antisipasi diagnosa dan problem serta meliputi data-data
tambahan setelah data dasar. Rencana tindakan komprehensif bukan hanya meliputi
kondisi klien serta konseling, bila perlu mengenai ekonomi, agama, budya,
ataupun masalah psikologis.
f) Langkah IV: Implementasi Asuhan
Kebidanan
Implementasi dapat dikerjakan
keseluruhan oleh bidan ataupun bekerja sama dengan tim kesehatan lain. Bidan
harus melakukan implementasi yang efisien dan akan mengurabgi waktu perawatn
dan biaya perwatan serta akan meningkatkan kualitas pelayanan kebidanan klien.
g) Langkah VII: mengetahui sejauh mana
tingkat keberhasilan asuhan yang diberikan kepada klien. Pada tahap evaluasi
ini bidan harus melakukan pengamatan dan obsevasi terhadap masalah di atasi
seluruhnya, sebagian telahdipecahkan atau mungkin timbul masalah baru.Pada
prinsipnya tahapan evaluasi adalah pengkajian kembali terhadap klien untuk
menjawabpertanyaan seberapa jauh tercapainya rencana yang dilakukan.
b. Pendokumentasian Asuhan Kebidanan
Menurut Simatupang E.J (2006),
metode empat pendokumentasian yang di sebut soap ini dijadikan proses pemikiran
penatalaksanaan kebidanan. Dipakai untuk mendokumentasikan hasil klien dalam
rekaman medis klien sebagai catatan perkembangan kemajuan yaitu:
a) Subjektif (S)
Apa yang dikatakan, disampaikan,
dikeluhkan oleh bidan
b) Objektif (O)
Apa yang dilihat dan di raba,
dirasakan oleh bidan saat melakukan pemeriksaan, serta pemeriksaan
laboratorium.
c) Assesment (A)
Kesimpulan apa yang di buat
berdasarkan data subjektif dan objektif sebagai hasil pengambilan keputusan
klinis terhadap klien tersebut.
d) Planning (P)
Apa yang dilakukan berdasarkan hasil
kesimpulan dan evaluasi terhadap keputusan klinis yang diambil dalam rangka
mengatasi masalah klinis klien atau memenuhi kebutuhan klien.
BAB III
STUDI KASUS
ASUHAN
KEBIDANAN POST NATAL CARE PATOLOGI
PADA NY. “A”
DENGAN LUKA PERINEUM DERAJAT III
DI RUMAH
SAKIT AJAPPANGE KAB. SOPPENG
TANGGAL 06
JULI 2012
Nomor
register : 21 45 46
Tanggal
masuk : 06
Juli
2012
Pukul : 00 : 30 Wita
Tanggal partus
: 06 Juli
2012
Pukul : 04 : 50 Wita
Tanggal pengkajian : 06 Juli
2012
Pukul
: 15 : 00 Wita
Langkah 1.
Identifikasi Data Dasar
A. Identitas
Istri/Suami
Nama
: Ny. “A” /
Tn. “B”
Umur
: 20 tahun
/ 24 tahun
Nikah/Lamanya
: 1
kali
/ 2 tahun
Suku
: Bugis
/ Bugis
Agama
: Islam
/ Islam
Pendidikan
: Sma
/ S1
Pekerjaan
: URT
/ Guru
Alamat
: Jalan Bila
Selatan
B. Data
biologis/fisiologis
a. Keluhan
Utama
Ibu merasa
nyeri pada bekas luka jahitan
b. Riwayat
keluhan utama
1) Nyeri di
rasakan setelah melahirkan pada tanggal 06 Juli 2011, pukul 04:50 wita.
2) Sifat
Keeluhan di rasakan lebih berat jika ibu terlalu banyak bergerak.
3) Ibu berusaha
mengatasi nyeri perineum dengan beristirahat baring di tempat tidur
4) Keluhan lain
yang dirasakan ibu yaitu nyeri pada perut bagian bawah sejak melahirkan.
c. Riwayat
kesehatan lalu
1) Ibu tidak
pernah menderita penyakit hipertensi, DM, jantung, malaria, dan TBC
2) Tidak ada
riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan tertentu
3) Tidak ada
riwayat penyakit keturunan
C. Riwayat
Obstetri
1) G1 P0 A0
2) Riwayat Haid
a) Menarche umur 14 tahun
b) Siklus haid ± 28 hari
c) Lamanya 6 hari
d) Ibu tidak pernah merasakan adanya keluhan saat
haid
D. Riwayat
Ginekologi
1. Tidak pernah
menderita tumor rahim/ginekologi.
2. Tidak pernah
di operasi ginekologi.
E. Riwayat
kehamilan sekarang
1. HPHT
: 05 Oktober 2011
2. HTP
: 12 Juli 2012
3. ANC : 5x selama hamil, di BPS
4. Ibu telah mendapat imunisasi TT selama hamil
sebanyak 2x di BPS
TT1 : 05
Januari 2012
TT2 : 14 Maret 2012
5. Selama hamil ibu tidak pernah menderita
penyakit serius.
F. Riwayat
Persalinan ( Di tinjau Ulang proses persalinan/ medical record)
1. Kala 1
a. Lamanya ± 9
jam 30 menit.
b. Masuk Rumah
Sakit 06 Juli 2012 Pukul 00:30 wita.
c. Sakit perut
tembus ke belakang di sertai pengeluaran lendir dan darah di rasakan sejak jam
19:00 wita.
d. Pikul 04:25
Wita pembukaan lengkap (10 cm).
2. Kala II
a. Lamanya ± 25
menit.
b. Melahirkan
tanggal 06 Juli 2012 pukul 04:50 wita.
c. Persalinan
spontan, lahir bayi laki-laki, presentasi belakang kepala,segera menangis, BBL 3300 gr, PB 47 cm, A/S : 8/10, Anus (+).
3. Kala III :
a. Lamanya ± 13 menit
b. Jam 04:55 Wita,
plasenta lahir lengkap.
c. Perdarahan ±
150 cc
d. Ruptur
perineum tingkat 3
4. Kala IV
(kala pengawasan)
a. Kontraksi
uterus baik.
b. Tinggi
Fundus Uterus 1 jari bawah pusat
c. Tanda-tanda
vital:
1) Tekanan
darah : 110/80 mmHg
2) Nadi : 84 x/menit
3) Pernafasan :
24 x/menit
4) Suhu : 36,5 °C
G. Riwayat
Keluarga Berencana
Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB.
H. Riwayat
Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1. Kebutuhan
nutrisi
a) Pola makan : Nasi, Sayur dan lauk
b) Frekuensi
Makan : 3 kali sehari
c)
Nafsu Makan :
3 kali sehari
d) Minum : 6-8 gelas/ hari
2. Pola
kebutuhan eliminasi
a. Pola
kebiasaan sebelum post partum
a) BAK : 3-4x
sehari
b) BAB : 1x sehari
b. Pola selama
post partum
a) BAK : 3-4x
sehari
b) BAB : 1x
sehari
3. Personal
hygiene
a. Kebiasaan
sebelum post partum
a) Mandi 2x
sehari menggunakan sabun mandi
b) Gosok gigi 2x sehari
c)
Keramas 3x seminggu
d) Ganti pakaian 2x sehari
b. Kebiasaan
selama post partum
a) Mandi 2x
sehari
b) Gosok gigi
2x sehari
c) Keramas 1x
sehari
d) Ganti
pakaian 2x sehari
e) Ganti
pembalut 2-3x sehari atau tiap kali penuh
4. Pola
istirahat
Klien mengatakan sulit tidur karena nyeri pada luka perineum dan ibu
istrahat baring.
I.
Riwayat psikososial, ekonomi, dan spiritual
1. Suami dan
keluarga sangat senag dan bahagia dengan kelahiran bayinya.
2. Suami dan
keluarga menyambut dengan bahagia kelahiran sang bayi dan berharap ibu dan
bayinya sehat.
3. Ibu dapat
beradaptasi dengan keadaan dan lingkungannya.
4. Hubungan
ibu, suami, dan keluarga sangat harmonis.
5. Keluarga
mengharapkan agar ibu dan bayinya sehat
6. Ibu
bersyukur atas anugerah Tuhan dengan kelahiran bayinya dan berdoa agar kelak
bayinya jadi anak yang soleh.
J. Pemeriksaan
Umum dan Fisik
a. Pemeriksaan
umum
1) Keadaan umum
baik : Klien masih nampak lemah
2) Kesadaran
komposmentis : Composmentris
3) Tanda-Tanda
Vital :
a) Tekanan
darah : 110/80 mmHg
b) Nadi
: 84x/mnt
c) Pernafasan :
24 x/ menit
d) Suhu
: 36,5ºC
b. Pemeriksaan
Fisik
1) Kepala
a) Inspeksi :
kulit kepala dan rambut bersih, ikal dan tidak mudah rontok
b) Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
2) Muka/Wajah
a) Inspeksi :
ekspresi wajah ibu meringis saat bergerak, pucat, dan tidak ada cloasma.
b) Palpasi :
tidak oedema pada wajah.
3) Mata
Inspeksi : Konjungtiva pucat dan skelera putih
4) Hidung
a) Inspeksi :
tidak ada sekret
b) Palpasi :
tidak ada polip
5) Mulut dan
gigi
Inspeksi :
a) Bibir :
lembab
b) Gusi : warna
merah muda, tidak ada oedema dan perdarahan.
c) Gigi :
bersih dan tidak ada caries.
d) Lidah :
Bersih
6) Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada gangguan
fungsi pendengaran.
7) Leher
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
kelenjar limfe dan ven jugularis
8) Dada
a) Inspeksi :
pola pernafasan normal, payudara simetris kiri dan kanan, puting susu
terbentuk, hyperpigmentasi pada areola mammae.
b) Palpasi :
tidak ada benjolan, kolostrum ada jika areola di pencet.
9) Abdomen
a) Inspeksi :
Tidak ada luka bekas operasi terdapat striae livida dan linea nigra.
b) Palpasi :
tinggi fundus uteri setinggi pusat, uterus teraba keras dan bulat.
10) Genetalia
a) Inspeksi :
Tidak ada varises, luka masih basah, tampak jahitan jelujur pada perineum dan
pengeluaran lochia rubra.
b) Palpasi :
nyeri tekan pada perineum dan tidak ada oedema.
11) Anus
Inspeksi : Tidak ada tanda-tanda haemoroid
12) Ekstremitas
a) Inspeksi :
Simetris kiri dan kanan, tidak varices
b) Palpasi :
Tidak ada oedema
c) Perkusi :
Refleks patella positif kiri dan kanan
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Diagnosa
: Post partum hari pertama
Masalah
Aktual : Nyeri pada daerah perineum
a. Data
subjektif:
1. Melahirkan
tanggal 06 Juli 2012 Pukul 04:50 Wita.
2. Ibu
mengatakan ada jahitan pada perenium.
3. Ibu mengeluh
nyeri bila duduk dan berjalan.
b. Data
objektif:
1. Nampak luka
jahitan perineum tingkat III masih basah
2. Ibu nampak kesakitan bila bergerak
3. TFU 1 jari
di bawah pusat
4. Kontraksi
uterus teraba keras dan bundar
5. Pengeluaran
lochia rubra
Analisa dan interpretasi data
a. Adanya luka
mengakibatkan terputusnya kontinuitas jaringan pembuluh darah dan serabut saraf
yang ada di sekitar luka , sehingga impuls di bawah ke sistem saraf sentral
melalui saraf asendens. Bila informasi ini sudah di sampaikan ke cortex serebri
maka seseorang akan merasa nyeri (Sumber:
Sipnopsis obsteri oleh Rustam Mochtar. Hal 116)
b. Setelah bayi
lahir TFU 12,5 cm di atas sympisis, setinggi pusat atau I jari bawah
pusat.Dengan adanya proses involusi ukuran uterus harus kembali normal yaitu P=
8cm, L=5cm, B= 60(Sumber: Asuhan
kebidanan nifas, oleh Eny Retna Ambarwati. Hal.73-74)
c. Lochia
adalah cairan yang berasal dari uterus melalui vagina dalam masa nifas. Pada
hari 1-3 (luchia rubra) berisi darah segar dan sisa selaput ketubanSel-sel
desidua, verniks cascosa lanugo dan mekanium(Sumber: Asuhan kebidanan nifas, oleh Eny Retna Ambarwati. Hsl 77-78)
Masalah
aktual :
Nyeri pada perut bagian bawah
Data
Subjektif
: Ibu mengeluh nyeri pada perut bagian
bawah
Data
Objektif
:
1. TFU: 1 jari
dibawah pusat
2. Kontraksi
uterus: baik teraba keras dan bundar
3. Pengeluaran
lochia rubra merah ketuaan
Analisa dan interpretasi data
a. Setelah
melahirkan uterus berkontraksi sehingga menjadi keras. Pembuluh-pembuluh darah
yang berada di antara anyaman otot uterus akan terjepit. Proses ini
menghentikan pendarahan (Sumber:
perawatan kebidanan oleh cristina S. Ibrahim hal 16-17)
b. Setelah bayi
lahir TFU 12,5 cm di atas sympisis, setinggi pusat atau I jari bawah
pusat.Dengan adanya proses involusi ukuran uterus harus kembali normal yaitu P=
8cm, L=5cm, B= 60(Sumber: Asuhan
kebidanan nifas, oleh Eny Retna Ambarwati. Hal.73-74).
Langkah III.
Antisipasi Diagnosa/Masalah Potensial
Potensial terjadinya infeksi luka perineum
Diagnosa
: post partum hari pertama dengan nyeri luka perenium derajat III
DS
: - Ibu mengeluh nyeri bila duduk dan berjalan
- Ada pengeluaran darah dari jalan lahir
DO
: -
Terdapat jahitan pada perineum masih basah
- Ibu tampak
kesakitan bila bergerak dan berjalan.
Analisa dan interpretasi data
a. Luka
persalinan merupakan tempat masuknya kuman ke dalam tubuh, sehingga menimbulkan
infeksi pada kala nifas. (Sumber: ide
bagus Gede Manuaba, Ilmu kebidanan, Penyayat kandungan dan KB untu k Dik.Bidan hal.313)
b. Pada daerah
vulva perineum merupakantempat yang lembab dan tempat berkembang biaknya
mikroorganisme karena adanya pengeluaran lochia sehingga kuman bisa masuk
sampai ke endometrium sebab oustium internum masih terbuka apalagi ada luka
yang memudahkan kuman patogen masuk yang dapat menimbulkan infeksi
(Wiknjosastro,2005).
Langkah IV.
Tindakan segera/kolaborasi
Kolaborasi dengan dokter obgyn untuk pemberian obat
Langkah V.
Rencana tindakan
Post partum hari pertama dengan masalah nyeri pada luka perineum tingkat III
1. Tujuan:
a. Post partum
hari 1 berlangsung normal
b. Ibu dapat beradaptsi dengan nyeri perineum
2. Kriteria: KU
ibu baik
a.
Involutio uterus berjalan normal
b.
TTV dalam batas normal
a) TD
: 110/80 mmHg
b) P
: 24x/ mnt
c) N : 84x / mnt
d) S
: 36,5ºC
c. TFU
berkurang 1cm setiap hari
d. Kontraksi
uterus baik, teraba keras dan bundar
e. Pengeluaran lochia berubah seiring waktu dan
proses perawatan
f. Ibu tidak meringis bila bergerak
g. Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti:
a) Color
(panas)
b) Rubur(merah)
c) Dolor
(nyeri)
d) Tuinor (pembengkakan)
e) Funcio
leansa (kerusakan pada jaringan)
3. Intervensi
a. Observasi
tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu
Rasional: Dengan mengobservasi tanda-tanda vital setiap
hari dapat diketahui keadaan umum ibu karena tanda-tanda vital merupakan salah
satu indikator untuk mengetahui keadaan umum ibu.
b. Lakukan
perawatan dan kebersihan payudara
Rasional : Dengan melakukan perawatan dan kebersihan
payudara diharapkan ibu dapat mengerti manfaat perawatan dan kebersihan
payudara yang dilakukan serta mau melakukannya sendiri.
c. Observasi
involusio uteri setiap hari
Rasional : Dengan mengobservasi involusio uteri setiap
hari dapat diketahui bahwa proses involusio berjalan normal di mana TFU
mengalami penurunan 1 cm per harinya dan uterus teraba bulat dan keras.
d. Observasi pengeluaran lochia
Rasional : Adanya perubahan warna, bau, banyaknya dan
perpanjangan lochia merupakan tanda terjadinya infeksi yang di sebabkan
involusio yang kurang baik.
e. Jelaskan pada ibu penyebab nyeri yang
dirasakan
Rasional : dengan mengetahui penyebab nyeri atas
penjelasan yang diberikan ibu dapat mengerti dan beradaptasi dengan keadaannya
sehingga dapat mengurangi kecemasan ibu
f. Anjurkan ibu
untuk mobilisasi dini
Rasional : Dengan mobilisasi akan mempercepat proses
involusio dan sirkulasi darah ke jaringan.
g. Beri healt
education (HE) pada ibu tentang:
1) Gizi
Anjurkan ibu makan makanan yang
bergizi, cukup protein, vitamin, kalori, minum ± 8 gelas sehari
Rasional : dengan makan makanan
yang bergizi proses pemulihan dapat berlangsungdengan cepat dan stamina tubuh
terjagab.
2) Personal
Hygiene
Anjurkan ibu untuk sering menjaga kebersihan dirinya dengan menjaga
kebersihan dirinya dengan mandi paling tidak 2x sehari dan mengganti pakaian.
Rasional : dengan mengajarkan pada pasien tentang personal Hygiene dapat
mencegah masuknya penyakit karena pasien selalu menjaga kebersiahan dirinya.
3) Vulva Hygiene
Ajarkan ibu
untuk melakukan vulva hygiene untuk kebersihan perineum dan vulva
Rasional : dengan melakukan vulva hygiene dapat
mencegah terjadinya terjadinya infeksi vulva perineum serta untuk penyembuhan
luka perineum.
4) Istirahat
Anjurkan pada pasien untuk istirahat siang minimal 2
jam, malam 7-8 jam
Rasional : Dengan istirahat dapat membantu memulihkan kondisi tubuh setelah
menghadapi persalinan
h. Anjurkan ibu sesering mungkin menyusui bayinya
Rasional : ASI dapat memenuhi
kebutuhan nutrisi untuk bayi serta ASI merangsang terbentuknya oksitosin yang
mempengaruhi proses involusio, sehingga akan berlangsung cepat
i.
Jelaskan penyebab nyeri
Rasional : Dengan mengetahui penyebab nyeri, ibu dapat
memahami dan mengerti timbulnya nyeri yang dirasakan.
j.
Ajarkan ibu
untuk perawatan payudara
Rasional : perawatan payudara yang
benar dan teratur akan memperlancar dan meningkatkan produktifitas ASI
k. Bantu ibu untuk mobilisasi dini
Rasional : mobilisasi dini
mempercepat proses involusio dan juga memperlancar sirkulasi darah ke jaringan
sehingga dapat mempercepat proses penyembuhan
l.
Penatalaksanaan pemberian obat
Amoxicillin 500mg dan asam mefenamat 500mg
Rasional : amoxicillin sebagai
antibiotik dapat membunuh kuman penyebab infeksi dan asam mefenamat sebagai
analgetik dapat mengurangi rasa sakit.
m. Observasi
tanda-tanda infeksi seperti: tuinor(pembengkakan), rubor (kemerahan), dolor
(nyeri), color (panas), funcio leansa (kerusakan pada jaringan).
Rasional : dengan mengetahui tanda-tanda
infeksi, dapat mencegah terjadinay infeksi.
Langkah VI.
Implementasi
Tanggal 06 Juli 2011 jam 16.00
1. Mengobservasi
tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu
a. Tekanan
darah : 110/80 mmHg
b. Nadi : 84 x/ Menit
c. Pernafasan : 24x/ Menit
d. Suhu : 36,5 oC
2. Lakukan
perawatan dan kebersihan payudara
3. Mengobservasi
proses involusio uteri setiap hari
4. Mengobservasi
pengeluaran lochia setiap hari
5. Menjelaskan
pada ibu penyebab nyeri yang dirasakan yaitu nyeri ruptur perineum disebabkan
karena terputusnya kontinuitas jaringan otot, kulit dan serabut akibat dari
regangan otot perineum yang berlebihan saat kepala melewati jalan lahir. Dengan
adanya luka ini maka dapat merangsang ujung-ujung syaraf sehingga timbullah
rasa nyeri dan ibu bisa mengerti.
6. Anjurkan ibu
untuk mobilisasi dini
7. Memberi
healt education (HE) pada ibu tentang:
a) Personal
Hygiene yaitu mengganti pakaian dalam jika basah atau sesudah BAB/BAK.
b) Cara
menyusui yang baik dan benar.
8. Penatalaksanaan
pemberian obat amoxicillin 500mg dan asam mefenamat 500mg
9. Mengobservasi
tanda-tanda infeksi seperti: tuinor(pembengkakan), rubor (kemerahan), dolor
(nyeri), color (panas), funcio leansa (kerusakan pada jaringan).
Langkah VII.
Evaluasi
Tanggal 06 Juli 2011 Pukul16:00 Wita
1. Post partum
hari I berjalan normal di tandai dengan:
a) Keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital dalam batas normal :
1) TD:
110/80mmHg
2) P
: 24/mnt
3) N :
84/mnt
4) S
: 36,5ºC
b) Kontraksi
uterus baik, teraba keras dan bundar.
c) Pengeluaran
lochia rubra
d) Nyeri daerah
prineum sudah berkurang ditandai dengan:
e) Luka jahitan mulai baik.
f) Tidak
tanda-tanda infeksi seperti panas, merah, nyeri, bengkak dan kerusakan pada
jaringan.
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.A DENGAN LUKA PERINEUM DERAJAT III DI RUMAH
SAKIT AJAPPANGE KAB. SOPPENG
TANGGAL 06
JULI 2012
Nomor
register : 21 45 46
Tanggal
masuk : 06
Juli
2012
Pukul : 00 : 30 Wita
Tanggal
partus
: 06 Juli
2012 Pukul
: 04 : 50 Wita
Tanggal pengkajian : 06 Juli
2012
Pukul : 15 : 00 Wita
Identitas
Istri/Suami
Nama
: Ny. “A” /
Tn. “B”
Umur
: 20 tahun
/ 24 tahun
Nikah/Lamanya
: 1 kali
/ 2 tahun
Suku
: Bugis
/ Bugis
Agama
: Islam
/ Islam
Pendidikan
:
Sma
/ S1
Pekerjaan
:
URT
/ Guru
Alamat
: Jalan Bila Selatan
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu
melahirkan tanggal 06 Juli 2012 jam 04. 50 Wita.
2. Ibu merasa
nyeri pada perineum terutama bila bergerak, duduk, dan berjalan
3. Ada pengeluaran darah dari jalan lahir.
4. Ibu merasa
nyeri pada perut bagian bawah
5. ASI belum
lancar.
6. Ada
pengeluaran darah dari jalan lahir
DATA
OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum
ibu masih nampak lemah
2. Ekspresi
wajah ibu meringis saat bergerak.
3. Kontraksi
uterus ibu teraba keras dan bulat.
4. Tinggi
Fundus Uterus 1 jari bawah pusat.
5. Pengeluaran
lochia rubra
6. Nyeri tekan
pada perineum
7. Tanda-tanda
Vital :
a) Tekanan
darah : 110/80 mmHg
b) Nadi : 84 x/ menit
c) Pernafasan : 24 x/menit
d) Suhu : 36,5 oC
ASSESMENT
(A)
Post partum
hari III dengan ruptur perineum tingkat III, potensial terjadi infeksi.
PLANNING (P)
Tanggal 06
Juli 2011 jam 16.00 Wita
1. Mengobservasi
tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu:
a.
Tekanan darah :
110/80 mmHg
b.
Nadi :
84 x/ menit
c.
Pernafasan :
21 x/menit
d.
Suhu :
36.5 0C
2. Melakukan
perawatan dan kebersihan payudara
3. Mengobservasi
proses involusio uterus setiap hari.
4. Mengobservasi
pengeluaran lochia setiap hari.
5. Melakukan
vulva hygiene dan vagina toilet.
6. Menganjurkan
ibu untuk mobilisasi dini.
7. Menjelaskan
penyebab nyeri
8. Memberikan
healt education (HE):
a.
Cara menyusui yang benar dan baik.
b.
Pentingnya menyusui sesering mungkin dan manfaat ASI
9. Penatalaksanaan
pemberian obat Amoxicillin 500mg dan asam mefenamat 500mg.
10. Mengobservasi
tanda-tanda infeksi seperti: tuinor(pembengkakan), rubor(kemerahan),
dolor(nyeri), color(panas), funcio leansa(kerusakan pada jaringan).
BAB IV
PENUTUP
PENUTUP
A.
Kesimpulan
Kami dapat menyimpulkan bahwa
perlukaan pada jalan lahir, sebagai akibat persalinan, terutama pada seorang
primipara. Baik itu berupa robekan perinium, robekan serviks atau rupture
uteri. Hal ini dapat diatasi apabila seorang tenaga kesehatan dapat
mengelolanya dengan baik.
B. Saran
1. Bagi Mahasiswa
Mahasiswa diharapkan agar dapat
mengerti tentang robekan jalan lahir sampai dengan bagaimana manifestasi klinik
dan penatalaksanaan medisnya, menerapkan konsep asuhan kebidanan kepada klien
dengan perlukaan jalan lahir.
2. Bagi Tenaga Kesehatan
Diharapakan mampu mengerti tentang
robekan jalan lahir dan dapat memberikan pelayanan yang terbaik bagi klien
serta mampu memberikan asuhan secara komprehensif
DAFTAR
PUSTAKA
http://aznhysoppenk.blogspot.com/2012/05/askeb-luka-perineum-derajat-iii-akbid.html
Manuaba I.B.G, 2010, Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan
dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. EGC : Jakarta
Mochtar,Rustam. 2005. SinopsisObstetri Fisiologi dan
Patologi. EGC: Jakarta.
Salmah.2006. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. EGC: Jakarta
Sumarah. 2008. Perawatan Ibu Bersalin. Fitramaya: Yogyakarta
Prawirohardjo, Sarwono. 2007. Ilmu Kebidanan . Jakarta
: Yayasan Bina Pustaka- Sarwono Prawirohardjo
Varney, Helen. 2008. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Edisi
I. EGC : Jakarta.
Wiknjosastro, H. 2005. Ilmu Kebidanan . Jakarta :
Yayasan Bina Pustaka
Tidak ada komentar:
Posting Komentar