kemoterapi dan radioterapi

KEMOTERAPI

A.    Pendahuluan

Pada awal abad ke 20 kemoterapi pertama kali dipergunakan oleh Ehrlich yang berasal dari agen anti parasit (alkyllating agent). Penggunaan obat anti kanker dimulai tahun 1946-an dengan ditemukannya secara kebetulan nitrogen mustard yang dapat dipakai untuk mengobati leukemia. Umumnya obat anti-kanker itu sangat toksis, sehingga penggunaannya harus dengan sangat hati-hati dan atas indikasi yang tepat. Sejak waktu itu makin banyak ditemukan obat yang dapat dipakai untuk mengobati kanker.Saat ini dikenal lebih dari 40 jenis obat anti-kanker yang dipakai secara aktif di seluruh dunia.

Awalnya kemoterapi memberi kesan kuat pada masyarakat awam maupun sebagian dokter bahwa pemberian kemoterapi anti kanker merupakan pemakaian sia- sia serta membawa dampak toksisitas yang parah. Namun dengan kemajuan ilmu di bidang disiplin onkologi anggapan yang tak beralasan tersebut dapat dihilangkan. Saat ini kemoterapi telah berhasil digunakan untuk berbagai penyakit keganasan. Walaupun toxisitas yang ditimbulkan masih belum dapat dihilangkan seluruhnya namun telah dapat meminimalkan morbiditas yang berlebihan.

B.   Defenisi

Kemoterapi adalah pemberian golongan obat-obatan tertentu dengan tujuan menghambat pertumbuhan sel kanker dan bahkan ada yang dapat membunuh sel kanker. Obat itu disebut "sitostatika atau obat anti-kanker.

C.   Tujuan

Tujuan kemoterapi adalah untuk menyembuhkan pasien dari penyakit tumor ganasnya. Kemoterapi bisa digunakan untuk mengatasi tumor secara lokal dan juga untuk mengatasi sel tumor apabila ada metastasis jauh. Secara lokal dimana vaskularisasi jaringan tumor yang masih baik, akan lebih sensitif menerima kemoterapi sebagai antineoplastik agen. Dan karsinoma sel skuamosa biasanya sangat sensitif terhadap kemoterapi ini.  

Tumor maligna bisa terdiri fraksi sel yang aktif berproliferasi sehingga memiliki sensitifitas yang tinggi terhadap kemoterapi, bisa juga terdiri dari sel yang non proliferasi sehingga memiliki sensitifitas yang rendah terhadap kemoterapi. Mayoritas tumor solid hanya sedikit fraksi yang berproliferasi sehingga tumor solid tidak sensitive terhadap kemoterapi. Pengetahuan akan kinetik selular dapat menuntun kita untuk menentukan pemilihan obat anti kanker yang akan dipergunakan. Hal yang harus diperhatikan dalam pemilihan pemakaian obat anti kanker adalah :

1. Jenis kanker

2. Khemosensitivitas kanker

3. Populasi sel kanker

4. Persentase sel kanker yang terbunuh

5. Siklus pertumbuhan kanker

6. lmunitas tubuh.

D.    Jenis kanker

Untuk keperluan pemberian khemoterapi, maka kanker dibagi menjadi 2 jenis, yaitu:

1.    Kanker haemopoitik dan limphopoitik

Kanker hemopoitik dan limphopoitik umumnya merupakan kanker sistemik. Termasuk dalam jenis kanker ini ialah: kanker darah (leukemia), limfoma maligna dan kanker sumsum ( myeloma ). Terapi utama kanker hematologi ialah dengan khemoterapi, sedang operasi dan radioterapi sebagai adjuvan.

2.    Kanker padat (solid)

Kanker padat mulai lokal, lalu menyebar regional dan atau sistemik ke organ-organ lain. Dalam kanker jenis ini termasuk semua kanker di luar kanker hematologi. Terapi utama kanker ini ialah dengan operasi dan atau radioterapi sedang khemoterapi baru diberikan pada stadium lanjut atau sebagai adjuvant

E.   Mekanisme Cara Kerja Kemoterapi

Kebanyakan obat anti neoplasma yang secara klinis bermanfaat, agaknya bekerja dengan menghambat sintesis enzim maupun bahan esensial untuk sintesis dan atau fungsi asam nukleat. Berdasarkan mekanisme cara kerja obat , zat yang berguna pada tumor kepala leher dibagi sebagai berikut :

1. Antimetabolit,  Obat ini menghambat biosintesis purin atau pirimidin. Sebagai contoh MTX, menghambat pembentukan folat tereduksi, yang dibutuhkan untuk sintesis timidin.

2.  Obat yang mengganggu struktur atau fungsi molekul DNA. Zat pengalkil seperti CTX ( Cyclophosphamide) mengubah struktur DNA, dengan demikian menahan replikasi sel. Di lain pihak, antibiotika seperti dactinomycin dan doxorubicin mengikat dan menyelip diantara rangkaian nukleotid molekul DNA dan dengan demikian menghambat produksi mRNA.

3. Inhibitor mitosis seperti alkaloid vinka contohnya vincristine dan vinblastine, menahan pembelahan sel dengan mengganggu filamen mikro pada kumparan mitosis.

G.  Cara Pemberian Kemoterapi

Secara umum kemoterapi bisa digunakan dengan 4 cara kerja yaitu :

1. Sebagai neoadjuvan yaitu pemberian kemoterapi mendahului pembedahan dan radiasi.
2. Sebagai terapi kombinasi yaitu kemoterapi diberikan bersamaan dengan radiasi pada kasus karsinoma stadium lanjut.
3. Sebagai terapi adjuvan yaitu sebagai terapi tambahan paska pembedahan dan atau radiasi
4. Sebagai terapi utama yaitu digunakan tanpa radiasi dan pembedahan terutama pada kasus kasus stadium lanjut dan pada kasus kanker jenis hematologi (leukemia dan limfoma).

H.   Efek Samping Kemoterapi

Agen kemoterapi tidak hanya menyerang sel tumor tapi juga sel normal yang membelah secara cepat seperti sel rambut, sumsum tulang dan Sel pada traktus gastro intestinal. Akibat yang timbul bisa berupa perdarahan, depresi sum-sum tulang yang memudahkan terjadinya infeksi. Pada traktus gastro intestinal bisa terjadi mual, muntah anoreksia dan ulserasi saluran cerna. Sedangkan pada sel rambut mengakibatkan kerontokan  rambut. Jaringan tubuh normal yang cepat proliferasi misalnya sum-sum tulang, folikel rambut, mukosa saluran pencernaan mudah terkena efek obat sitostatika. Untungnya sel kanker menjalani siklus lebih lama dari sel normal, sehingga dapat lebih lama dipengaruhi oleh sitostatika dan sel normal lebih cepat pulih dari pada sel kanker. ^. Efek samping yang muncul pada jangka panjang adalah toksisitas terhadap jantung, yang dapat dievaluasi dengan EKG dan toksisitas pada paru berupa kronik fibrosis pada paru. Toksisitas pada hepar dan  ginjal lebih sering terjadi dan sebaiknya dievalusi fungsi faal hepar dan faal ginjalnya. Kelainan neurologi juga merupakan salah satu efek samping pemberian kemoterapi.

I.      Persyaratan Pasien yang Layak diberi Kemoterapi

Pasien dengan keganasan memiki kondisi dan kelemahan kelemahan, yang apabila diberikan kemoterapi dapat terjadi untolerable side effect. Sebelum memberikan kemoterapi perlu pertimbangan sbb :

1.    Menggunakan kriteria Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) yaitu status penampilan ≤ 2

2.    Jumlah lekosit  ≥3000/ml

3.    Jumlah trombosit ≥120.0000/ul

4.    Cadangan sumsum tulang masih adekuat misal Hb > 10

5.    Creatinin Clearence diatas 60 ml/menit  (dalam 24 jam) ( Tes Faal Ginjal )

6.    Bilirubin <2 mg/dl, SGOT dan SGPT dalam batas normal ( Tes Faal Hepar ).

7.    Elektrolit dalam batas normal.

8.    Mengingat toksisitas obat-obat sitostatika sebaiknya tidak diberikan pada usia diatas 70 tahun.

J.  Khemosensitivitas kanker

Sensitivitas tumor terhadap obat anti-kanker tidaklah konstan, tetapi pada umumnya sel kanker tersebut dapat bersifat sensitif , responsif atau resisten sama sekali

Sensitivitas tumor terhadap obat anti-kanker tidaklah sama, sehingga terbagi menjadi 3 macam :

1. Sensitif

Kemosensitif : leukemia, limfoma maligna, myeloma, choriocharsinoma, kanker testis

Radiosensitif :Tumor yang dapat dihancurkan dengan dosis 3500-6000 rads dalam 3-4 mingguseperti Lymphoma maligna, Myeloma, Retinoblastoma, Seminoma, Basalioma, Kanker laring T1

2. Responsif

Kemoresponsif : Tumor yang kecil, Tumor yang pertumbuhannya cepat, Tumor yang deferensiasi selnya jelek

Radioresponsif : Kanker yang ukurannya sedang, T2-T3 dan dapat dihancurkan dengan dosis 6000-8000 rads dalam 3-4 minggu

3. Resisten

Kemoresisten : Tumor besar, Kanker yang pertumbuhannya pelan, Kanker yang diferensiasi selnya baik

Contoh : kanker otak, fibrosarkoma, melanoma maligna

            Radioresisten :Tumor yang baru bisa dihancurkan dengan dosis lebih dari 8000 rads. Contoh : Melanoma maligna, adenokarsinoma, kanker otak, sarkoma jaringan lunak.

Radiosensitivitas tumor tergantung dari banyak faktor, antara lain :

a.    Tipe histologi tumor

b.    Derajat diferensiasi sel

c.    Besar tumor

d.    Vaskularisasi Tumor

e.    Lokasi topografi tumor

Beberapa jenis obat dan keadaan yang dapat menambah sensitifitas radioterapi : Oksigenasi, Hipertermi, Levamisol, beberapa sitostatika.

            Sensitifitas kanker terhadap kemoterapi biasanya ada sejak awal mulanya dan dapat pula timbul dalam perjalanan pengobatan kanker.

Resistensi Terhadap Kemoterapi

Resistensi terhadap kemoterapi dapat terjadi karena farmakokinetika obat itu seperti :

a.    Perubahan absorbsi

-          Variabilitas absorbsi obat di gastrointestinal

-          Adanya penyakit gastointestinal

-          Tidak makan obat seperti seharusnya (non compliance)

-          Formulasi obat yang tidak cocok

b.    Perubahan distribusi

-          Perubahan ikatan obat dengan protein serum

-          Perubahan distribusi karena obat lain yang mengikat protein serum

c.    Perubahan metabolisme

-          Perubahan enzim yang mengadakan detoksifikasi

-          Penyakit hati

-          Ada obat lain yang ikut serta

-          Pengurangan konjugasi obat karena usia

d.    Pengurangan ekskresi

-          Penyakit hati dan penyakit ginjal

K.  Penilaian hasil terapi

          Penilaian hasil pengobatan dengan kemoterapi, baik tunggal maupun kombinasi dengan pembedahan atau radioterapi, biasanya dilakukan setelah 3-4 minggu. Hasil kemoterapi dapat dilihat dari 2 aspek yaitu respons atau hilangnya kanker (response rate) dan angka ketahanan hidup penderita (survival rate). Dari aspek hilangnya kanker hasil kemoterapi dinyatakan dengan istilah-istilah yang lazim dipakai yaitu :

1.    Sembuh ( cured )

2.    Respon komplit ( complete response/ CR ) : semua tumor menghilang untuk jangka waktu sedikitnya 4 minggu

3.    Respons parsial ( partial response/ PR  ) : semua tumor mengecil sedikitnya 50 % dan tidak ada tumor baru yang timbul dalam jangka waktu sedikitnya 4 minggu.

4.    Tidak ada respons (no response/ NR): tumor mengecil kuran dari 50 % atau membesar kurang dari 25 %

5.    Penyakit Progresif ( progresive disese/PD ) : tumor makin membesar 25 % atau lebih atau timbul tumor baru yang dulu tidak diketahui adanya.

6.    Disamping itu, dikenal suatu periode penderita terbebas dari penyakitnya (disease free survival ).

L.  Persentase sel kanker yang terbunuh

Jarang obat-anti kanker dapat membunuh seluruh sel kanker sekaligus. Demikian pula dalam satu tumor tidak semua sel kanker peka terhadap obat anti-kanker. Kalau pada pertumbuhan kanker sel itu bertambah secara logaritmik, maka sel yang mati pun secara logaritmik pula. Berdasarkan hipotesa ini, pada pengobatan kanker perlu diberikan beberapa kali paparan obat, sampai jumlah sel kanker yang masih tinggal hidup minimal. Makin besar jumlah beban sel, makin banyak paparan diperlukan. Diharapkan sel kanker yang masih tersisa itu akan dibunuh oleh immunitas tubuh.

1.    Untuk dapat membunuh sel kanker sebanyak mungkin maka pengobatan harus diulang beberapa kali.

2.    Untuk memperbesar daya bunuh obat anti kanker perlu dipakai kombinasi

obat  secara bersamaan (polifarma).

3.    Lebih baik memulai pengobatan sewaktu tumor masih kecil atau setelah mengecilkan dulu masa tumor dengan radiasi atau operasi (debulking).

RADIOTERAPI

A.   Definisi Terapi Radiasi

Terapi radiasi adalah terapi sinar menggunakan energi tinggi yang dapat menembus jaringan dalam rangka membunuh sel neoplasma.

B.   Persyaratan Terapi Radiasi

Penyembuhan total terhadap karsinoma apabila hanya menggunakan terapi radiasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :

1.      Belum didapatkannya sel tumor di luar area radiasi

2.      Tipe tumor yang radiosensitif

3.      Besar tumor yang kira-kira radiasi mampu mengatasinya

4.      Dosis yang optimal.

5.      Jangka waktu radiasi tepat

6.      Sebisa-bisanya menyelamatkan sel dan jaringan yang normal dari efek samping radiasi.

C.   Sifat Terapi Radiasi

Terapi radiasi sendiri sifatnya adalah :

1. Merupakan terapi yang sifatnya lokal dan regional
2. Mematikan sel dengan cara merusak DNA yang akibatnya bisa mendestrukasi sel tumor
3. Memiliki kemampuan untuk mempercepat proses apoptosis dari sel tumor.
4. Ionisasi yang ditimbulkan oleh radiasi dapat mematikan sel tumor.
5. Memiliki kemampuan mengurangi rasa sakit dengan mengecilkan ukuran tumor sehingga mengurangi pendesakan di area sekitarnya..
6. Berguna sebagai terapi paliatif untuk pasien dengan perdarahan dari tumornya.
7. Walaupun pemberian radiasi bersifat lokal dan regional namun dapat mengakibatkan defek imun secara general.

D.  Efek Samping Terapi Radiasi :

1. Radiomukositis, stomatitis, hilangnya indra pengecapan, rasa nyeri dan ngilu pada gigi.
2. Xerostomia, trismus, otitis media
3. Pendengaran menurun
4. Pigmentasi kulit seperti fibrosis subkutan atau osteoradionekrosis.
5. Pada terapi kombinasi dengan sitostatika dapat timbul depresi sumsum tulang dan gangguan gastrointestinal.
6. Lhermitte syndrome karena radiasi myelitis.
7. Hypothyroidism

E.  Jenis Pemberian Terapi Radiasi

Terapi radiasi pada karsinoma nasofaring bisa diberikan sebagai :

1.    Radiasi eksterna dengan berbagai macam teknik fraksinasi dapat digunakan sebagai :

a.    pengobatan efektif pada tumor primer tanpa pembesaran kelenjar getah bening

b.    pembesaran tumor primer dengan pembesaran kelenjar getah bening

c.    Terapi yang dikombinasi dengan kemoterapi

d.    Terapi adjuvan diberikan pre operatif atau post operatif

2.    Radiasi interna ( brachytherapy ) yang bisa berupa permanen implan atau intracavitary barchytherapy. Radiasi Interna/ brachyterapi bisa digunakan untuk :

a.    Menambah kekurangan dosis pada tumor primer dan untuk menghindari terlalu banyak jaringan sehat yang terkena radiasi.

b.    Sebagai booster bila masih ditemukan residu tumor Pengobatan kasus kambuh.