Senin, 03 Juni 2013

ASKEB ANC FISIOLOGI


ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE
PADA NY “ A “ GESTASI 32 – 34 MINGGU
DI PUSKESMAS MAMAJANG
TANGGAL 16 DESEMBER 2008


No.Register                 : 490
Tanggal periksa           : 16 Desember 2008,jam 10.30 wita
Tanggal pengkajian     : 16 Desember 2008,jam 11.00 wita


LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.      IDENTITAS ISTERI / SUAMI
1.         Nama                                    : Ny “ A “            /  Tn “ M “
2.         Umur                         : 20 tahun            /  26 tahun
3.         Suku                          : Makassar           /  Makassar
4.         Agama                      : Islam                 /  Islam
5.         Pendidikan                : SMP                  /  SMA
6.         Pekerjaan                  : IRT                    /  Wiraswasta
7.         Alamat                      : Jl.Mappaodang No.113
B.       RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
1.         Ibu mengatakan hamil yang kedua kalinya dan tidak pernah keguguran.
2.         Ibu mengatakan umur kehamilannya ± 8 bulan.
3.         Ibu mengatakan haid terakhirnya 26 April 2008
4.         HTP tanggal 02 februari 2009.
5.         Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat.
6.         Ibu mengatakan pergerakan janinnya pada bulan oktober 2008.
7.         Ibu mengatakan mendapatkan TT 2x di puskesmas Mamajang.
8.         Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat – obatan tanpa resep dokter.
9.         Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri haid.
10.     Ibu mengatakan kurang nafsu makan.
C.       RIWAYAT KESEHATAN LALU
1.         Ibu tidak ada riwayat penyakit DM,hipertensi,paru-paru dan jantung.
2.         Ibu tidak pernah dioperasi dan tidak pernah dirawat dirumah sakit.
3.         Ibu tidak pernah menderita penyakit PMS.
4.         Ibu tidak minum alcohol dan tidak merokok.
5.         Anak pertama dengan BB : 3200 gram dan panjang Badan :50 cm.
D.      RIWAYAT PEMENUHAN DASAR
a.    Nutrisi
v  Kebiasaan             :
      Makan 3 kali sehari ( Nasi,lauk,sayur dan kadang buah )
      Nafsu makan baik.
      Minum 6 – 8 gelas perhari.
v  Selama hamil        : Tidak ada perubahan.

b.    Eliminasi
v  BAB
      Kebiasaan                    : 1 kali /hari konsistensi setengah padat,warna kuning.
      Selama hamil               : Tidak ada perubahan.
v  BAK
      Kebiasaan                    : 4 – 5 kali sehari,warna kuning muda.
      Selama hamil               : Tidak ada perubahan.

c.    Tidur
v  Kebiasaan
      Siang                           : ± 2 jam ( 14.00 wita – 16.00 wita ).
      Malam                         : ± 7 – 8 jam ( 21.00 wita – 05.00 wita).
v  Selama hamil
      Siang                           : ± 1½ jam ( 14.00 wita – 15.30 wita ).
      Malam                         : ± 7 – 8 jam ( 21.00 wita – 05.00 wita).


d.   Personal hygene
           Mandi                               : 2 kali / hari memakai sabun mandi
           Selama hamil                    : Tidak ada perubahan
           Shampo                            : 3 kali seminggu
           Selama hamil                    : Tidak ada perubahan
           Sikat gigi                          : Setiap mandi dan sebelum tidur
           Selama hamil                    : Tidak ada perubahan.

E.       PEMERIKSAAN FISIK
1.    Keadaan umum dan TTV
a.         Kesadaran komposmetis
b.         TB : 162 cm,BB : 54 kg.
c.         Lila : 24 cm
d.        TTV          : TD :110 / 70 mmHg
   N   : 80 x / menit
   S    : 370C
   P     : 20 x / menit
2.    Inspeksi
a.         Kepala                  : Kepala bersih,rambut hitam,lurus dan tidak berketombe.
b.         Wajah                   : Tidak ada oedema dan cloasma
c.         Mata                     : - Conjungtiva tidak pucat ( merah muda )
      Sclera putih tidak icterus.
d.        Hidung                 : Tidak ada polip
e.         Gigi dan mulut     : - Bersih tidak ada caries
      Bibir tidak sariawan
f.          Payudara              : - Simetris kiri dan kanan
      Putting susu terbentuk
      Hyperpigmentasi areola mammae.
g.         Perut                     : - Nampak pembesaran perut sesuai umur kehamilan.
      Nampak linea nigra,striae albicans,dan striae livide.
      Tidak ada luka bekas operasi.
h.         Genitalia               : Tidak ada pengeluaran darah dari jalan lahir.
i.           Tungkai                : Tidak ada varices

3.    Palpasi
a.         Kepala                  : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
b.         Hidung                 : Tidak ada nyeri tekan
c.         Leher                    : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,dan kelenjar limfe.
d.        Payudara              : Tidak ada massa pada mammae dan ada pengeluaran kolostrum.
e.         Perut                     :
      Leopold I              : TFU 3 jrbpx ( 30 cm )
      Leopold II                        : Pu – Ki
      Leopold III           : Kepala
      Leopold IV           : BDP
           Auskultasi DJJ terdengar jelas,dan teratur pada kuadran kiri bawah.
           Tidak ada oedema pada tungkai.
           Perkusi  : Refleks patella ( + ).

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa Aktual                     : GII    PI        A0,gestasi 32 – 34 minggu,situs memanjang,intra   
 uterin,tunggal,hidup,keadaan janin baik,keadaan ibu baik.
1.        GII           PI        A0
Data subjektif                  : Ibu mengatakan hamil kedua kali dan tidak pernah keguguran.
Data Objektif                   :
      Nampak pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan.
      Nampak linea nigra,strie albicans,dan strie livide.
      Pemeriksaan
Leopold I              : TFU 3 jrbpx ( 30 cm )
Leopold II                        : Pu – Ki
Leopold III                       : Kepala
Leopold IV                       : BDP
      Auskultasi DJJ terdengar jela,dan teratur pada kusdran kiri bawah.
Analisa dan interpretasi data
      Nampak pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan dengan terabanya bagian – bagian janin dan terdengarnya DJJ dalam batas normal menandakan bahwa ibu tersebut dalam keadaan hamil.
2.        Masa gestasi 32 – 34 minggu
Data subjektif                  : ibu mengatakan HPHT 26 April 2008
 HTP :02 februari 2009
Data objektif                    : - perut membesar sesuai dengan umur kehamilan
-       Palpasi Leopold I :TFU 3 jrbpx
Analisa dan Interpretasi data
-       Dari HPHT 26 – 04 – 2008 sampai tanggal pengkajian 16 Desember 2008 maka umur kehamilan 32 minggu.
-       Pada masa hamil,uterus membesar karena adanya stimulasi hormone estrogen dan progesterone yang menyebabkan hyperplasia dan hipertropi sel –sel sehingga uterus membesar sesuai umur kehamilan.Bila pertumbuhan janin normal pada kehamilan         32 – 34 minggu,TFU adalah 3 jrbpx.
3.        Letak memanjang Pu – Ki
Data subjektif                  : ibu merasakan pergerakan janin terutama disebelah kanan
 abdomen.
Data objektif                    : Leopold II punggung janin teraba disebelah kiri abdomen ibu
                                            Leopold II presentase kepala.
Analisa dan Interpretasi data :
-       Pertumbuhan uterus pada bulan ke-4 sampai akhir kehamilan berangsur – angsur menjadi lonjong,bentuk inilah yang menyebabkan janin berada dalam letak memanjang dan untuk menyesuaikan bentuk janin yang juga memanjang.
-       Palpasi Leopold II untuk menentukan punggung janin dimana tahanan teraba disisi kiri perut ibu,lebar seperti papan,sementara sisi kanan teraba bagian kecil yaitu tangan dan kaki.
-       Pada palpasi Leopold III teraba bagian bundar,keras hal ini menunjukkan bahwa janin letak memanjang.

4.        Presentase kepala,BDP.
Data subjektif                  : -
Data objektif                    : Leopold III   : Kepala
                                           Leopold IV    : BDP
Analisa dan Interpretasi data :
      Pada palpasi Leopold III teraba bundar,keras dan memanjang.
      Pada palpasi Leopold IV kedua tangan pemeriksa sudah tidak bertemu (divergen ) yang menandakan kepala sudah masuk dalam rongga panggul.
5.        Kehamilan intra uterine
Data subjektif                  :
      Sejak terlambat haid,ibu tidak pernah nyeri perut.
      Tidak ada nyeri saat janin bergerak.
Data objektif                    :
      Tidak ada nyeri saat palpasi
      Tidak teraba massa pada saat palpasi.
Analisa dan Interpretasi data :
      Nyeri perut saat janin bergerak disebabkan oleh adanya tarikan pada dinding perineum juga oleh penekanan janin pada organ dalam rongga perut.
      Pada kehamilan intera uterin pengaruh hormone estrogen dan progesterone yang dihasilkan oleh corpus luteum uterus menjadi lunak dan membesar sehingga saat palpasi akan teraba Leopold I pembesaran uterus 3 jrbpx sesuai umur kehamilan dan teraba bokong difundus,palpasi Leopold II punggung janin dibagian kiri abdomen,Leopold III teraba kepala,Leopold IV kepalaBDP menunjukkan keadaan normal ibu.
      Tidak ada massa yang teraba pada saat palapasi menunjukkan keadaan normal pada ibu.
6.        Janin tunggal
Data subjektif                  : ibu mengatakan gerakan janin aktif disebelah kanan perut ibu.
Data objektif                    :
      Pada saat palpasi hanya teraba 2 bagian besar yaitu kepala,pada bagian terendah dan bokong pada fundus.
      Perut membesar sesuai masa kehamilan
      DJJ terdengar pada sisi kiri perut ibu.
Analisa dan Interpretasi Data :
 Pembesaran perut sesuai umur kehamilan,teraba 1 bokong,1 kepala,dan pada lokasi yang berbeda DJJ pada suatu sisi ( sisi kiri ) dan bagian terkecil pada sisi perut yang lain adalah tanda kehamilan tunggal.
7.        Janin hidup
Data subjektif                  : Ibu merasakan pergerakan janin disisi kanan perut ibu.
Data objektif                    : DJJ terdengar 132 x / menit.
Analisa dan interpretasi data  :
      Adanya gerakan janin dan terdengarnya DJJ merupakan tanda bahwa janin hidup.
      Gerakan janin dapat dirasakan pada umur kehamilan 18 minggu pada primigravida dan 16 minggu pada multi gravida.
8.        Keadaan ibu dan janin baik
Data subjektif                  : ibu merasakan pergerakan janinnya sangat kuat.
Data objektif                    :
      Penampilan ibu tampak sehat
      Penampilan fisik dan emosi stabil
                 TTV     : TD :110 / 70 mmHg
   N   : 80 x / menit
   S    : 370C
   P     : 20 x / menit
Auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri abdomen ibu,frekuensi 132 x / menit.
Analisa dan interpretasi data :
      Pergerakan janin kuat yang dirasakan ibu dan auskultasi DJJ terdengar jelas pada bagian kiri abdomen ibu,frekuensi 132 x / menit.Hal ini menunjukkan keadaan janin baik.
      Keadaan umum ibu baik dengan tanda – tanda vital dalam batas normal.Hal ini menunjukkan keadaan ibu baik.
LANGKAH III : ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
 Tidak ada data yang mendukung.

LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA
 Tidak ada data yang mendukung.

LANGKAH V : INTERVENSI
Diagnosa aktual                      : GII    PI        A0,masa gestasi 32 – 34 minggu,letak memanjang
 dengan punggung kiri,intera uterin,hidup,tunggal,keadaan janin baik,keadaan ibu baik.
Masalah Potensial                   :
Intervensi tanggal 16 Desember 2008.
1.         Sampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan jelaskan hal – hal yang dianggappenting atau perlu.
Rasional             :penyampaian dan penjelasan hasil pemeriksaan sangat penting agar ibu
dapat mengetahui dan mempermudah untuk dilakukan tindakan selanjutnya.
2.         Anjurkan ibu untuk makan makanan yang mengandung zat Fe.
Rasional             :Untuk membantu kebutuhan zat besi selama kehamilan,juga lebih siap
observasi melalui makanan dari pengobatan oral.
3.         Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup,minimal 7 – 8 jam.
Rasional             :Dengan istirahat yang cukup dapat mengurangi beban kerja jantung yang
mengalami peningkatan akibat kehamilan,istirahat juga dapat menghemat penggunaan energy yang juga meningkat karena adanya janin.
4.         Anjurkan ibu untuk memperhatikan gizi seimbang selama hamil.
Rasional             : untuk membantu pemenuhan nutrisi bagi ibu dan janin.
5.         Jelaskan pada ibu tentang 9 tanda bahaya kehamilan.
Rasional             : Bila ibu mengetahui 9 tanda bahaya kehamilan tersebut,maka ibu akan
Lebih menjaga kehamilannya dan segera memeriksakan ke Bidan / dolter jika terjadi salah satu dari 9 tanda bahaya tersebut.

6.         Anjurkan ibu untuk meminum obat yang diberikan secara teratur.
Rasional             : Dengan meminum obat secara teratur,maka kondisi ibu bisa normal terus
7.         Anjurkan ibu untuk kembali control 1 minggu kedepan.
Rasional             : untuk memantau keadaan ibu dan memudahkan tindakan selanjutnya.

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI
Diagnosa aktual                      : GII    PI        A0,gestasi 32 – 34 minggu,situs memanjang
,intera uterin,hidup,tunggal,keadaan janin baik,keadaan ibu baik.
Masalah potensial                    : -
Implementasi tanggal 16 Desember 200,jam 11.20 wita – 11.45 wita
1.        Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan jelaskan hal – hal yang dianggap penting terhadap ibu dan janin.
2.        Menganjurkan ibu untuk memakan makanan yang mengandung zat Fe seperti kacang – kacangan dan sayuran hijau.
3.        Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup minimal 7 – 8 jam.
4.        Menganjurkan ibu untuk tetap memperhatikan gizi yang seimbang dan mengkonsumsi makanan yang mengandung protein hewani dan nabati.
5.        Menjelaskan pada ibu tentang 9 tanda bahaya kehamilan dan persalinan,yaitu :
1.      Perdarahan pervaginam / perdarahan jalan lahir
2.      Muntah yang berlebihan ( hiperemesis )
3.      Oedema pada wajah dan tungkai
4.      Penurunan gerak janin
5.      Gangguan penglihatan
6.      Sakit kepala menetap
7.      Nyeri perut hebat
8.      Kejang
9.      Demam tinggi.
6.        Menganjurkan ibu untuk meminum obat yang diberikan secara teratur.
7.        Menganjurkan ibu untuk kembali kontrol satu minggu kedepan.


LANGKAH VII : EVALUASI
Diagnosa aktual                      : GII    PI        A0,gestasi 32 – 34 minggu,situs memanjang
,intera uterin,hidup,tunggal,keadaan janin baik,keadaan ibu baik.
Masalah potensial                    : -
Evaluasi tanggal 16 Desember 2008,jam 11.45 wita.
1.         Ibu mengerti dan mau melaksanakan apa yang dijelaskan.
2.         Ibu mengerti dan tahu sumber bahan makanan yang mengandung gizi seimbang.
3.         Ibu bersedia kembali kontrol atau dating minggu bepan.























PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTE NATAL CARE
PADA NY “A “ GESTASI 32 – 34 MINGGU
DI PUSKESMAS MAMAJANG
TANGGAL 16 DESEMBER 2008


No.Register                 : 490
Tanggal periksa           : 16 Desember 2008,jam 10.30 wita
Tanggal pengkajian     : 16 Desember 2008,jam 11.00 wita
Pengkaji                      : JAHERIAH

IDENTITAS ISTERI / SUAMI
1.         Nama                                    : Ny “ A “            /  Tn “ M “
2.         Umur                         : 20 tahun            /  26 tahun
3.         Suku                          : Makassar           /  Makassar
4.         Agama                      : Islam                 /  Islam
5.         Pendidikan                : SMP                  /  SMA
6.         Pekerjaan                  : IRT                    /  Wiraswasta
7.         Alamat                      : Jl.Mappaodang No.113

DATA SUBJEKTIF ( S )
           Ibu mengatakan hamil yang ke –dua.
           Ibu mengatakan umur kehamilannya ± 8 bulan.
           Ibu mengatakan pergerakan janinnya pada bulan oktober 2008,yaitu perut bagian bawah sebelah kanan.
           Ibu mengatakan mendapatkan TT 2x di puskesmas Mamajang.
           Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat – obatan tanpa resep dokter.

DATA OBJEKTIF ( O )
        Keadaan umum ibu baik
        Keadaan kompomentis
        TB  162 cm
        BB sebelum hamil   : 48,5 kg
        BB setelah hamil      : 54 kg
        Lila 24 cm
        TTV     : TD :110 / 70 mmHg
  N   : 80 x / menit
   S    : 370C
   P     : 20 x / menit
        Kepala bersih,rambut hitam dan lurus,tidak berketombe,dan tidak ada benjolan.
        Wajah tidak oedema dan tidak ada cloasma
        Konjungtiva tidak pucat,sclera putih tidak ikterus
        Hidung tidak ada polip dan nyeri tekan.
        Lidah bersih,mulut bersih,gusi merah muda,tidak ada caries dan bibir tidak sariawan.
        Leher tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe.
        Payudara simetris kiri dan kanan,putting susu terbentuk,hyperpigmentasi pada areola mammae,kolostrum sudah ada pada saat putting dipencet,tidak teraba adanya massa.
        Pada abdomen tidak ada luka bekas operasi,tampak linea nigra,dan strie albicans.
        Palpasi :
Leopold I                    : TFU 3 jrbpx ( 30 cm )
Leopold II                   : Pu – Ki
Leopold III                 : Kepala
Leopold IV                 : BDP
        DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah dengan frekuensi 135 x / menit.
        Tidak ada oedema pada tungkai dan tidak ada varices,reflex patella ( + ).
ASESSMENT ( A )
GII         PI        A0,gestasi 32 – 34 minggu,situs memanjang ,intera uterin,hidup,tunggal,keadaan janin baik,keadaan ibu baik.

PLANNING ( P )
Tanggal 16 Desember 2008,jam 11.20 wita – 12.00 wita.
1.      Menjelaskan kepada ibu tentang kondisi kehamilannya.
      Kehamilan ibu berlangsung normal,TTV dalam batas normal,keadaan janin baik.
      DJJ dalam batas normal yaitu (normal : 120 x – 160 x/ menit )
2.      Menyampaikan 9 tanda bahaya kehammmilan.
      Perdarahan pervaginam / perdarahan jalan lahir
      Muntah yang berlebihan ( hiperemesis )
      Oedema pada wajah dan tungkai
      Penurunan gerak janin
      Gangguan penglihatan
      Sakit kepala menetap
      Nyeri perut hebat
      Kejang
      Demam tinggi.
Hasil    :ibu mengerti.
3.      Pendidikan kesehatan ( HE ) tentang :
a.    Makanan dalam kehamilan
Gizi ibu hamil harus terpenuhi,seprti makan makanan yang mengandung protein,vitamin,kalzium dan zat besi.
b.    Personal hygene
1.    Menganjurkan pada ibu agar memakai pakaian yang longgar
2.    Menganjurkan pada ibu selalu mengganti pakaian dalamnya bila lembab.
3.    Menganjurkan pada ibu agar mandi minimal 2 x sehari.
4.    Menganjurkan ibu agar putting susu selalu dibersihkan.
5.    Menganjurkan ibu agar menyikat gigi secara teratur.
c.    Istirahat
Ibu dianjurkan agar istirahat yang cukup,pada siang hari baiknya istirahat baring selama 1 – 2 jam,pada waktu malam sedikitnya tidur selama 8 jam.
d.   Pemeliharaan buah dada.
Perawatan putting susu harus diperhatikan agar selalu bersih.Bila putting susu ibu masuk kedalam diusahakan agar ditarik keluar supaya menonjol.
Hasil    :Ibu mengerti.

6.      Menyampaikan tentang persiapan kelahiran dan persalinan.
      Pemilihan tempat,penolong dan biaya persalinan.
      Persiapan keluarga yang ditinggalkan dengan SURGA ( Serahkan Urusan Rumah tangga kepada Keluarga )
      Persiapan terhadap komplikasi.
7.      Penatalaksanaan pemberian obat.
Sf
B-complex
8.      Meminta kepada ibu untuk mengontrol minggu depan.
Hasil    :ibu bersedia dating untuk ANC ulang tanggal 23 Desember 2008.









Tidak ada komentar: