ASUHAN KEBIDANAN PADA NY”H” DENGAN  TUMOR ADNEKSA

DI RSUP DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO

TANGGAL 16 DESEMBER 2012

No register                             : 37 00 98

Tanggal masuk RS              : 14 Desember 2012 Pukul 06.00 WITA

Tanggal pengkajian                        : 16 Desember 2012 Pukul 10.00

LANGKAH I `                        : PENGUMPULAN DAN ANALISIS DATA

A.   Identitas Klien/Suami   

Nama                               : Ny “H” / Tn “J”

Umur                                : 41 tahun / 43 tahun

Suku                                : luwu / Luwu

Agama                             : Islam / Islam

Pendidikan                     : SMP / SMA

Pekerjaan                        : IRT / Buruh harian

Pernikahan                     : Sah, I lamanya ± 14 tahun

Alamat                              : Jl. Lagaligo palopo

B.   Data Biologis

1. Keluhan utama : Perut membesar disertai diare

2. Riwayat keluhan utama:

a.    Mulai timbulnya:5 bulan terakhir

b.    Sifat keluhan:Pembesaran perut yang tiba-tiba dirasakan dan terkadang timbul sedikit nyeri

c.    Lokasi keluhan:di perut bagian bawah sebelah kanan

d.    Keluhan lain:kadang-kadang sesak kembung,diare selama 3 hari terakhir

e.    Usaha klien untuk mengatasi keluhannya segera memeriksakan dirinya ke rumah sakit dan istirahat dgn berbaring setenah duduk untuk mengatasi keluhan sesaknya.

  3.Riwayat kesehatan lalu

a.    ibu tidak pernah menderita penyakit kronik sebelumnya misalnya DM, jantung,hepatitis asma TBC dan hipertensi

b.    ibu belum pernah menjalani operasi sebelumnya

c.    ibu tidak pernah di opname sebelumnya

d.    ibu tidak penah alergi terhadap makanan dan obat-obatan.

  4.Riwayat keluarga

a.    ibu tdk mempunyai riwayat penyakit keturunan dari keluarga

b.    tdk ada riwayat keluarga menderita keganasan

C RIWAYAT REPRODUKSI

1.    Riwayat haid

a.    menarche:13 tahun

b.    siklus haid:28 hari     

c.    durasi haid:5 hari

d.    perlang sungan haid:tdk ada dismenore

2.Riwayat obstetri

a.    kehamilan persalinan dan nifas lalu

b.    riwayat ginekologi

1)    ibu tdk pernah mengalami infeksi alat reproduksi

2)    ibu tdk pernah menderita penyakit alat reproduksi/kelamin

c.    riwayat kb

d.    ibu tdk pernah menjadi akseptor kb

D.Riwayat aktivitas sehari-hari

    1. kebutuhan nutrisi

        Sejak mengalami perawatan ibu memakan makanan yang disediakan di rumah sakit dan tdk untuk banyak makan dan minum karena cepat kembung.

    2.kebutuhan elimunasi

a)    BAB

Selama 3 hari terakhir mengalami diare

b)    BAK

Selama sakit tdk mengalami gangguan dan perubahan

    3.personal hygiene

Mandi 2x sehari, sikat gigi 3x sehari, keramas 3 x seminggu dan ganti pakaian sehabis mandi, dan mengganti pakaian dalam setiap kali merasa lembab.

    4.kebutuhan istirahat

       Selama sakit ibu kurang istirahat

E.Data  psikososial dan spiritual

1.    ibu sering menanyakan setiap hasil pemeriksaannya

2.    ibu selalu berusaha menstabilkan fikirannya agar tdk lebih memperburuk kesehatannya dgn tetap optimis

3.    ibu menginginkan pertolongan yang terbaik untuknya meskipun harus di operasi

4.    keluarga tetap memberikan dorongan dan doa atas kesembuhan pasien

5.    ibu selalu berserah diri pada tuhan dan selalu berdoa untuk kesembuhannya.

F.  Pemeriksaan fisik

1.    KU baik

Kesadaran Kompos Menthis

2.    TTV              

a.    Tekanan Darah            : 100/70 mmHg

b.    Nadi                    : 86 x/menit

c.    Suhu                  : 37,5 ⁰C

d.    Pernapasan      : 22 x/menit

3.    Kepala

a.    Tidak mudah rontok

b.    Kulit kepala bersih

4.    Wajah

a.    Tidak ada oedema

b.    Ekspresi wajah gelisah

5.    Mata

a.    Kongjungtiva agak pucat (anemis)

b.    Skera putih

6.    Mulut

a.    Bibir lembab

b.    Tidak ada karies

7.    Leher

Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tyroid, vena jugularis, dan kelenjar limfe

8.    Payudara

Tidak ada massa dan nyeri tekan, simetris kiri dan kanan putting susu terbentuk.

9.    Abdomen

palpasi          : teraba massa setinggi pusat,tdk ada nyeri tekan dan teraba adanya cairan,

10. Genitalia, tidak ada kelainan

11. Ekstremitas

Tidak ada oedema dan varises

Terpasang Infus RL 28 tts/menit pada lengan kiri

        12.pemeriksaan dalam (vt) oleh dr A

·         Vulva/vagina tdk ada kelainan

·         OUE/OUI tertutup

·         Uterus antefleksi

·         Adneksa teraba massa tumor padat ukuran 8x6x4 cm

·         Cavum douglasi terisi oleh cairan asciter

G.Pemeriksaan penunjang

1.    USG abdomen(tgl 1-12-2012)

kista ovarium kanan +arcites

2.    USG ginekologi(4-12-2012)

tampak massa kompleks dgn poliseptasi+papil interseptal+arcites RL:0,21

dgn keganasan.

3.    pemeriksaan darah rutin(tgl 15-12-2012)

WBC : 6,9 x 10³ u/L            (10,0 x 10³ u/L)

RBC  : 3,48 x 10⁶ u/L          (4,0-6,0 10⁶ u/L)

HGB  : 9,3gr/dL                    (12,0-14,0 gr/dL)

HCT  : 29,7 %                      (37,0-48,0 %)

4.    pemeriksaan kimia darah(tgl 15-12-2012)

            Ureum      : 17

            Kreatinin   : 0,61

            SEPT        : 5

           SGOT        : 11

           GDS          : 125

5.    BNO/IVP

BNO    :

a.    tdk tampak bayangan radiopaque disepanjang lintasan traktus urinarius

b.    prost line tampak simetris kiri dan kanan

c.    tulang vertebrata dan tulang pelvisintake

IVP     :

a.    a.fungsi kedua ginjal normal

b.    bentuk letak dan ukuran dalam batas normal

c.    pelvo calyceal sistem kedua ginjal dan ureter normal tdk tampak bendungan.

d.    buli-buli terisi kontras dgn permukaan licin disertai identasi cranial tdk tampak bayangan filing defektif maupun additional shadow.

e.    Kesan :

·         urogram normal

·         seluas gambaran tumor ginekologi

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

1.    tumor adneksa suspek ganas

a.    Data Subjektif

1)    ibu mengatakan perutnya membesar sejak 5 bulan terakhir

2)    ibu kadang-kadang merasa sesak dan kembung

b.    Data Objektif

a.    pemeriksaan abdomen:

                  perut tampak membesar

§  MT/NT:teraba massa/(-)

§  arcites(+)

b.    VT                     :

      V/V tdk ada kelainan

·         portio kenyal

·         OUE/OUI tertutup

·         uterus antefleksi

·           Massa  kompleks              

·           adneksa teraba massa tumor padat ukuran 8x6x4

c.    USG abdomen :kista ovarium kanan+arcites

d.    USG ginekologi :tampak massa kompleks dgn poli septasi+papil interseptal +arcites RL:0,21=dgn keganasan

e.    BNO/IVP   :-urogram normal

                     -sesuai gambaran tumor ginekologi

Analisis dan Interpretasi Data

·   pemeriksaan USG abdomen dan ginekologi serta vt memberikan hasil adanya massa kompleks +arcites pd ovarium kanan(adneksa)yg sesuai dgn gambaran suatu keganasan sehingga timbul diagnosa tumor adneksa suspek ganas.

·   pembesaran perut yg terjadi secara cepat pd ibu diakibatkan karena pertumbuhan tumor yg sangat cepat,

·   ibu merasakan sesak dan kembung karena embesaran perut menekan diagfragma sehingga ibu merasa sesak dan kembung.(ilmu kebidanan hal 400)

·   letak tumor yg tersembunyi dalam rongga perut dan sangat berbahaya itu dapat menjadi ganas tanpa disadari oleh penderita.

 2. Anemi ringan

      Data subjektif

a.    kurang istirahat menyebabkan menurunnya kadar hemoglobin darah

b.    gejala klinis seorang wanita dikatakan anemi apabila hasil pemeriksaan hb:>9-10gr/dl

       Data objektif

a.    konjungtiva agak pucat

b.    pemeriksaan hb:9,3 gr/dl

          analisa dan interpretasi data

     kurang istirahat menyebabkan menurunnya kadar hemoglobin darah dan dapat mengganggu metabolisme tubuh hingga tdk berlangsung secara optimal selain itu fungsi otak tdk bekerja maksimal pd saat ibu beraktivitas untuk merangsang produksi sel-sel darah merah.

LANGKAH III : ANTISIPASI TERJADINYA DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi anemia sedang

LANGKAH IV : MELAKSANAKAN TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Pemberian tranfusi darah PRC untuk mengatasi anemi atas anjuran dokter        

LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN

Tujuan :

a.    Ibu segera melengkapi pemeriksaan untuk dilakukan operasi

b.    Anemia ringan teratasi

2.    Kriteria :

a.    TTV dalam keadaan normal

1)    Tekanan darah   : Kenaikan systole tidak lebih dari 30 mmHg dan kenaikan diastole tidak lebih dari 15 mmHg

2)    Nadi                      : 60-100 x/menit

3)    Suhu                    : 36⁰C-37,5 ⁰C

4)    Pernapasan        : 18-24 x/menit

b.    Hb       : 12-14 gr%

c.    Konjungtiva tdk pucat

3.    Rencana tindakan

a.    Beri informasi tentang keadan ibu saat ini dan pemeriksaan yg akan dilakukan selanjutnya

     Rasional :

Informasi yg jelas tentang penyakitnya dan pemeriksaan yg selanjutnya akan membuat ibu selalu optimis untuk melengkapi pemeriksaannya.

b.    Kolaborasi dgn petugas radiology untuk melakukan CT scan abdomen

Rasional :

Agar pemeriksaan ibu dapat segera dilengkapi dan CT scan dapat memberikan informasi mengenai ukuran tumor dan perluasannya

c.    Mengukur ttv

Rasional :

Pengukuran ttv merupakan indicator untuk mengetahui keadaan umum ibu

d.    Melanjutkan pengobatan dgn pemberian produla 2x1 dan zegavit 1x1

Rasional

Produla dan zegavit merupakan obat untuk pengobatan tumor-tumor ginekologi 

e.    Anjurkan ibu mengkomsumsi makanan yg mengandung zat besi

Rasional

Untuk memenuhi kebutuhan ibu akan zat besi dan memulihkan tenaga ibu

f.     kolaborasi dgn petugas laboratorium untuk pemeriksaan hb post transfuse

rasional

untuk mengkontrol peningkatan kadar hb post transfuse

g.    transfuse darah PRC atas anjuran dokter

rasional

      tranfusi dilakukan untuk mengatasi anemia ringan 

LANGKAH VI : PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN

Tanggal  16 desember 2012 pukul 12.30 WITA

1.    Memberikan informasi tentang keadaan ibu saat ini dan pemeriksaan yg akan dilakukan selanjutnya,ibu mengetahui keadaannya dan siap dilakukan pemeriksaan selanjutnya.

2.    Melakukan kolaborasi dgn petugas radiology untuk melakukan CT scan abdomen.

3.    Mengukur ttv  : td :100/70 mmhg    n:86x/menit    p:24x/menit     s:37,5 c

4.    Melakukan pengobatan dgn pemberian produla dan zegavit setelah ibu makan siang.

5.    menganjurkan ibu mengkomsumsi makanan yg mengandung zat besi,siang ini ibu makan nasi dan sayur-sayuran serta telur yg telah disediakan di rumah sakit.

6.    Melakukan kolaborasi dgn dokter untuk tranfusi darah ,trafusi daran PRC 1 bag (250cc) dilakukan pd pukul 13.00 wita

7.    melakukan kolaborasi dgn petugas laboratorium untuk pemeriksaan hb post tranfusi,pukul 14.00 wita sample darah untuk pemeriksaan kadar hb di bawab ke laboratorium untuk di ukur.

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal 16 desember 2012 pukul 14.30 wita

1.    Keadaan ibu baik

2.    CT scan akan dilakukan besok tgl 17 desember 2012

3.    anemi ringan teratasi,hb post trasfusi 10,7gr/dl (tgl 16 desember 2012 pukul 14.30 wita)

PENDOKUMENTASIAN   HASIL   ASUHAN   KEBIDANAN   PADA NY”H”

DENGAN TUMOR ADNEKSA DI RSUP DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO

TANGGAL 16 DESEMBER 2012

No register                             : 37 00 98

Tanggal masuk RS              : 14 Desember 2012 /pukul 14.03 WITA

Tanggal pengkajian                        : 16 Desember 2012

Identitas Klien/suami

Nama                             : Ny “H” / Tn “J”

Umur                                : 41 tahun / 43 tahun

Suku                                : Luwu / Luwu

Agama                             : Islam / Islam

Pendidikan                     : SMP / SMA

Pekerjaan                        : IRT / BH

Pernikahan                     : Sah, I lamanya ± 14 tahun

 Alamat                          : jl.lagaligo palopo

DATA SUBJEKTIF (S)

1.    Ibu merasakan perutnya membesar sejak 5 bulan terakhir

2.    ibu kadang-kadang merasa sesak serta kembung perutnya

3.    ibu kurang istirahat sejak mengalami sakitnya

DATA OBJEKTIF (O)

1. KU baik

Kesadaran Kompos Menthis

2. TTV            

a.    Tekanan Darah        : 100/70 mmHg

b.    Nadi                            : 86 x/menit

c.    Suhu                          : 37,5 ⁰C

d.    Pernapasan              : 24 x/menit

3.    Kongjungtiva agak Pucat

4.    Leher, Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tyroid, vena jugularis, dan kelenjar limfe

5.    palpasi  Abdomen    :

a.    perut tampak membesar

b.    teraba massa setinggi pusat

c.    tdk ada nyeri tekan

d.    acites(+)

e.     Vt          :

§  v/v tak ada kelainan

§  porsio kenyal

§  OUE/OUI tertutup

§  uterus antefleksi

§  adneksa teraba massa tumor padat uk 8x6x4 cm

§  cavum douglasi penuh oleh cairan arcites

6.    terpasang infus RL pd tangan kiri

7.    USG abdomen tgl 1 desember 2012

       kista ovarium kanan + arcites

8.    USG ginekologi

       tampak massa kompleks dgn poliseptasi+pupilterseptal+arcites RL 0,21=dgn           keganasan

9.    hb                                   :9,3gr/dl

10. BNO/IVP                        :-urogram normal

                                                  -sesuai gambaran tumor ginekologi

                             

ASSESMENT (A)

Tumor adneksa suspek ganas dan anemia ringan

PLANNING (P)

Tanggal 16 desember 2012

1.    Memberikan informasi tentang keadaan ibu saat ini pemeriksaan yg akan dilakukan ,ibu mengetahui keadaannya dan siap melakukan pemeriksaan selanjutnya.

2.    melakukan kolaborasi dgn petugas radiology untuk melekukan CT scan abdomen ,CT scan dilakukan besok

3.    mengukur ttv  : td :100/70 mmhg   n :86x/menit     s :37,5 c    p :24x/menit

4.    melanjutkan pengobatan dgn pembrrian produla dan zegavit 1 tablet setelah ibu makan siang

5.    menganjurkan ibu untuk mengkomsumsi makanan yg mengandung zat besi,siang ini ibu makan nasi dan sayur-sayuran serta telur yg telah disediakan di rumah sakit

6.    melakukan kolaborasi dgn dokter untuk transfuse darah PRC 1 BAG (250 cc)dilakukan pd pukul 13.00 wita

7.    melakukan kolaborasi dgn petugas lab untuk pemeriksaan hb post transfuse pukul 14.00 wita sample darah untuk pemeriksaan kadar hb di bawa ke lab untuk diukur.